IgA肾病的背景及病理机制

IgA肾病（IgAN）是全球最常见的慢性肾小球疾病之一，主要表现为IgA在肾小球内沉积，诱发炎症反应，最终可能导致肾功能逐步下降甚至肾衰竭。近年来，随着对IgAN病理机制的深入了解，治疗策略逐渐从传统的对症支持性治疗向更具针对性的靶向治疗过渡。

支持性治疗：RAAS抑制剂和生活方式管理

根据KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）2024年指南，支持性治疗是IgAN管理的核心部分。主要包括以下措施：

1. 血压管理：RAAS（肾素-血管紧张素系统）抑制剂是控制蛋白尿和血压的重要药物，包括ACE抑制剂和ARB抑制剂。这些药物能够有效减少蛋白尿和延缓肾功能下降，适用于蛋白尿大于0.5克/天的患者。理想的血压控制目标是120/70 mmHg以下。

2. 生活方式调整：指南建议患者减少钠摄入、戒烟、控制体重和增加适度运动，这些措施有助于减轻肾脏负担和延缓疾病进展。

新兴治疗手段

1.靶向性免疫调节疗法：Nefecon（Tarpeyo）

Nefecon是一种靶向肠道释放的布地奈德类药物，已获得FDA批准作为IgAN的首个特效药。该药物通过抑制致病性IgA的生成，从而减少其在肾小球中的沉积。临床试验显示，Nefecon可显著减少蛋白尿，且患者对药物耐受性较好。然而，Nefecon需在9个月的疗程中反复使用，且治疗结束后需要维持监测。

2. SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂最初用于糖尿病管理，但在DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等试验中显示出对慢性肾病的积极作用。SGLT2抑制剂在减少蛋白尿和保护肾功能方面也展现出良好效果，已被纳入IgAN的推荐治疗中，尤其适用于合并高血糖或高血压的IgAN患者。

3. DEARA类药物：Sparsentan

Sparsentan是一种双重内皮素和血管紧张素受体拮抗剂，在PROTECT试验中显示了显著的疗效。该药物能够有效减少蛋白尿并减缓肾功能的恶化，尤其适用于高蛋白尿且对RAAS抑制剂反应不佳的患者。

免疫抑制疗法与特殊疗法的再评估

1.低剂量类固醇

传统的免疫抑制疗法（如全身性糖皮质激素）对某些高风险患者具有一定疗效，但同时伴随高副作用风险。KDIGO指南建议，对于Nefecon不可用的情况下，IgAN患者可以选择低剂量的系统性类固醇治疗（如甲基强的松龙），并结合抗感染预防措施，以减少类固醇的副作用。该方法特别适用于高风险患者，如有高蛋白尿或严重肾功能损伤的患者。

2.扁桃体切除

在日本，扁桃体切除联合脉冲类固醇治疗被认为对改善IgAN患者的预后有效，尤其对于存在反复肉眼血尿的患者。但KDIGO指南指出，该疗法在非亚洲人群中尚缺乏广泛支持，因此在其他地区不推荐常规使用。

特定人群的特殊考虑

1. 快速进展型IgAN：对肾小球内广泛新月体病变的患者，建议使用环磷酰胺联合糖皮质激素治疗以控制炎症进展。

2. 妊娠期IgAN患者：对于生育年龄的女性患者，KDIGO建议在妊娠前对药物进行调整，避免RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂等对胎儿有潜在风险的药物。

3. 儿童患者：儿童患者的IgAN管理方案有所不同，通常优先使用RAAS抑制剂，并结合生活方式调整。对于蛋白尿较高的儿童患者，可能会在严密监控下使用免疫抑制疗法。

IgA肾病的治疗策略已从单一的支持治疗向多样化、个体化的方向发展。新型药物如Nefecon和Sparsentan在靶向病因治疗方面显示出显著效果，为患者提供了更多选择。同时，低剂量类固醇、SGLT2i等药物在改善IgAN患者预后方面同样重要。未来的研究将继续探索更多针对IgAN发病机制的治疗方法，以期进一步延缓病情进展，改善患者生活质量。

参考文献

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of IgA Nephropathy and IgA Vasculitis, August 2024.

2. FDA Gives Full Approval to First IgA Nephropathy Drug, Kidney News, 2024.

3. IgA nephropathy: a review of existing and emerging therapies,Frontiers in Nephrology, 2023.