注：本文原题《要点解读及行业实践中的几个热点问题》；文章作者王德明，法学博士，律师，注册会计师（非执业），系中国保险学会法律专业委员会委员，中国保险资管业协会法律合规专业委员会委员，中国人民大学法律硕士实务导师，中国保险行业协会独立董事人才库备选人，兰台律师事务所高级顾问。 保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为。欺诈是保险行业的顽疾，根据国际保险监督官协会测算，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈。欺诈行为不仅违背了诚实信用的基本准则，也严重损害了被保险人共同体的合法权益，与聚合众人之力分散风险的保险制度的初衷完全相悖。 国内保险市场中，欺诈问题同样非常严重，从财产险行业故意夸大或伪造保险事故骗取保险金，到人身险行业的欺诈投保等问题都大量存在。 2012年，原中国保监会印发《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，要求保险公司建立反欺诈工作机制。 2018年，原中国保监会印发《反保险欺诈工作指引》，明确保险机构董事会承担欺诈风险管理的最终责任，管理层承担欺诈风险管理的实施责任，公司应明确反欺诈工作责任部门，建立反欺诈风险管理体系。 近年来，保险欺诈案件显著增加，且呈现出团伙化、职业化、跨地区、跨机构的特点，《指引》中部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。2024年4月，国家金融监督管理总局发布《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》，向社会公开征求意见，2024年7月《反保险欺诈工作办法》（以下简称“《办法》”）正式发布。 本文对《办法》的重点内容进行解读，并结合行业实际，就反保险欺诈的一些实践问题进行探讨。 01 《办法》要求建立四位一体工作体系，强调险企主体责任 （一）建立四位一体的工作体系，突出监管引领的作用 《办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的反欺诈工作体系。监管总局及其派出机构建立反欺诈监管框架，健全反欺诈监管制度，加强对保险机构和行业组织反欺诈工作指导，推动与公安司法机关、相关行业主管部门及地方政府职能部门的沟通协作和信息交流。 从国外经验来看，监管引领在反商业保险欺诈上发挥了举足轻重的作用。美国绝大多数州政府设立了保险反欺诈局（Insurance Fraud Bureau IFB），接收对商业保险欺诈的举报，与保险反欺诈机构携手合作，通过提起诉讼等方式追回欺诈款。[1]。2001年，反保险欺诈与犯罪局（CFPB）纳入保险人协会后，英国反保险欺诈主要是由英国保险人协会（ABI）实施监管。[2]韩国在行政部的金融监督院内设立保险调查室，评估保险机构的反欺诈工作，引导保险公司强化反欺诈调查等。 从上述国外经验来看，监管机构设立了专门的组织机构来引领保险反欺诈工作。目前《办法》中规定了监管机构的职责主要在于建立反欺诈框架、健全制度以及工作指导等，尚未设立专门的反欺诈工作机构，建议今后能参照国外经验，设立专门的反欺诈机构，进一步强化监管引领在反保险欺诈中作用。 （二）强调保险机构的主体责任，健全反欺诈风控体系 《办法》要求，保险机构应明确董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层在欺诈风险管理中的作用，明确欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门，明确职责及报告路径等。保险机构应建立健全欺诈风险管理体系，包括欺诈风险识别、计量、评估、监测和处置程序，内部控制和监督机制，欺诈风险管理信息系统，反欺诈培训和人才队伍建设，反欺诈宣传教育等。 从国外经验来看，规模较大的保险公司内部通常设立特别调查机构，承担反欺诈职责。该机构大多由资深的保险从业人员、退休警察、专业医生等人员组成，具备较强的反欺诈专业能力和调查能力。 国内保险公司反欺诈的职能通常都由理赔、风控等部门承担，反欺诈专业人员配备相对薄弱，尤其是缺乏公安、医生等专业人员，调查能力尤其欠缺。 目前国内保险公司反欺诈风险管理的精细化水平还有不足，在承保及理赔环节由于人力短缺等限制，对于有疑问的案件也难以组织进一步的调查，为欺诈行为提供了可乘之机。欺诈往往是事后发现并处置，主动的预防及风险防控作用还非常有限。 02 加强行业内协作和跨行业协同，充分利用大数据工具加大反欺诈力度 近年来保险欺诈日益保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多，依靠个体公司各自为战，反欺诈的效果非常有限，未来反欺诈的有效途径，还在于加强行业内协作和跨行业协同上，以及加大信息化大数据工具在反欺诈方面的作用。 （一）加强反欺诈行业的协作，强调行业的协同发力 从实践来看，欺诈行为往往涉及多家公司，如人身险行业内在多个保险公司投保健康险，单看每张保单都符合保险法律规定，但从多个保单数量及多重理赔来看，明显具有保险欺诈的嫌疑，此类欺诈问题就需要行业协作，单个保险公司应对无能为力。 《办法》第四章规定，中国保险行业协会在金融监管总局指导下发挥行业自律和协调推动作用，建立反欺诈联席会议制度，定期召开联席会议协调推动行业反欺诈工作，组织开展反欺诈交流培训等。 从国外经验来看，保险行业内部加强联合，实现资源共享非常重要。美国建立了反保险欺诈联盟，由消费者组织、保险公司、执法部门等组成，主要工作是对公众进行反欺诈教育，对行业欺诈数据进行储存、信息交换等。 英国保险人协会通过设立反保险欺诈热线、协调保险人和警方联系、组织和管理各种反保险欺诈的数据库和软件等方式推动反保险欺诈工作。 《办法》中规定的行业协会牵头建立保险机构联席会议制度，通过定期召开联席会议来推动反欺诈工作，但相较于美国的反保险欺诈联盟等方式，联席会议制度还相对松散，主要是定期的会议制度，缺乏工作机构。建议今后能逐步建立专门的保险行业反欺诈组织，以加强行业的协同共享，提升反欺诈的效率。 （二）强调反欺诈的各方协同机制，特别是与司法机关协同共治 从实践来看，保险欺诈行为往往与刑事犯罪等密切联系，如果没有行政、司法机关的协同与配合，保险行业之内很难完成对保险欺诈案件的调查取证，更谈不上对保险欺诈的有效防范与打击。 《办法》第五章规定了反欺诈的各方协同，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同等。最重要的是与刑事程序的衔接，监管机构建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在信息共享、案件移送、调查取证等方面加强合作。 日本设立了非寿险犯罪预防委员会，由警署和非寿险公司代表组成，其分支机构遍及47个主要大中型城市和广大农村地区，主要作用是促进城市之间、地区之间及城区之间有关反保险欺诈的信息交换，协助警署对犯罪活动进行调查取证。[3] 在《办法》征求意见期间，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监督管理总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自2024年4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击。探索完善金融违法犯罪行刑衔接机制，推动形成行政稽查和刑事打击无缝衔接、一体推进的常态化综合打击整治工作新格局。 上述专项行动，就是跨行业协同的典型例子，建议今后能常态化，持续形成行刑衔接打击保险犯罪的常态机制。 （三）利用大数据反保险欺诈，强化科技手段应用 保险欺诈日益隐蔽化，在浩如烟海的理赔案件中发现欺诈线索无疑于大海捞针，利用大数据、信息化手段就是反保险欺诈的必然选择和重要手段。 《办法》中强调了银保信公司的作用，充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施对行业欺诈风险进行监测分析，定期对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的案件线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。 从国外经验来看，构建完善的技术和信息平台能够有效提升反商业保险欺诈的效率。上世纪90年代，美国的几家保险公司联合建立了“美国保险欺诈防御网络”，并以此为基础，建立起来一个全国的保险欺诈数据库，为反商业保险欺诈提供快速数据查询和相关数据分析的服务。[4] 在公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监督管理总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击行动中，也强调要强化数据支撑、探索打击保险诈骗犯罪新模式，采用“集中筛查、上下联动、各地自查”相结合方式排查发现、关联串并案件线索，搭建打击保险诈骗犯罪数据“集结站”。 今后大数据信息化排查、关联串并案件线索是反保险欺诈的最有利方式。也建议行业能尽快建立反欺诈信息平台，起到反保险欺诈工作的“雷达”作用。 03 仍有诸多难题待解：利用重疾险不可抗辩条款、车险快赔程序欺诈问题突出，利用严监管恶意投诉险企情况突出 当前在反保险欺诈方面，行业还有一些法律及监管方面的问题，有必要进行探讨： （一）因欺诈而订立的保险合同的效力问题 对于因欺诈而订立的保险合同，其效力如何认定存在较大争议。我国《保险法》第16条规定，投保人必须履行如实告知义务，因故意或重大过失未履行的，保险人有权解除合同并不承担保险金给付义务; 同时，《保险法》中也规定了两年的不可抗辩期，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。 从实务来看，利用上述两年不可抗辩规则欺诈投保的问题较为突出。部分投保人在投保时隐瞒疾病等信息，在合同成立两年后再来理赔，因两年抗辩期已过，保险公司无法解除保险合同。 对此问题也存在较大争议，有观点认为，对于投保人主观恶意欺诈而订立的保险合同，保险人可以主张民法上的合同撤销权。但判例大多认为保险法应当优先适用，如果支持保险合同撤销权将使得保险法所规定的两年不可抗辩期陷入空洞化，不利于保险消费者权益的保护。 2015年英国保险法规定了欺诈性保险合同的民事救济手段：保险公司有保险合同解除权，对于欺诈性索赔，保险公司可拒赔，对于已经赔付的则享有返还请求权。[5] 《德国保险合同法》中规定，保险公司以投保人欺诈性不实陈述为由撤销保险合同的权利不受影响。 日本《保险法》上通过公序良俗原则来否定欺诈保险合同的效力，对于违反公序良俗的保险合同，保险公司无需承担保险金给付责任。[6] 实践中争议较大的还有一种情形，即投保人在多家保险公司投保重疾险等，投保时未如实告知，从单个保险合同看没有问题，但从投保多份保险合同来看，则会涉及到欺诈问题。借鉴日本《保险法》的经验，对于存在复数的保险合同，需要综合考虑全部保险合同来判断是否涉嫌欺诈。疾病的诊疗费用可以金钱计量，如果从多家保险公司获得多重理赔，远远高于治疗费用的支出，则存在明显的道德风险及欺诈问题。 上述问题在《保险法司法解释（三）》中提出过方案，但最终被删除。建议今后在《保险法》修订或司法解释中，能予以明确，支持保险公司对于因欺诈而投保的合同有撤销权，否则会纵容道德风险，与保险制度之根本目的相悖。 （二）财产险行业利用车险快赔简易程序的欺诈问题 根据检察机关的统计，近年来财产险行业的保险诈骗主要集中在机动车商业保险领域[7]。机动车商业保险理赔程序简便、赔付周期短，部分涉车险领域案件中，作案人员相对固定，行为人就伪造事故、报警出险、申请理赔、提交理赔材料等精心合谋，增加了查处难度。 从检察机关分析的原因来看，一是监管规定的一些快赔通赔等便民措施容易被犯罪行为人利用，如将伪造的车损控制在交强险财产损失理赔限额范围之内，通过便捷理赔程序实施诈骗。 二是保险公司简易审核程序存在漏洞，保险公司办理流程多为线上办理，对不涉及人员伤亡的小额理赔程序过于简易，未作尽职调查，审核流于形式，管理存在漏洞。 三是保险公司调查取证很难，发现保险诈骗可疑线索，通常难以提供合法有效证据，给案件后续处理带来困难。 从上述问题来看，保险反欺诈工作需要保险公司和监管机构通力合作。 一方面，保险公司应强化管理，针对小额、简易案件加大审查力度，增加第一现场查勘率或实行双人查勘制，及提高诈骗风险控制能力。 另一方面，监管机构的一些制度措施也应加强评估，既能保护消费者合法权益，也要防止为不法分子所利用。如对保险公司的理赔案件处理设定了严格的考核要求，一些欺诈行为人利用投诉机制对保险公司进行恶意投诉，还有对保险公司问责规定等，都可能使得保险公司难以对有欺诈风险的案件进行深入调查，不得不匆忙结案，给了保险诈骗以可乘之机。 值得注意的是，上述问题，尤其是针对金融机构的恶意投诉问题正得到来自监管部门的高度关注。根据媒体报道，7月，中国服务贸易协会消费信贷调解服务专业委员会发布信息显示，国家金融监督管理总局金融消费者权益保护局及金融消费者权益投诉调解中心相关领导对其进行了回访调研，相关领导表示，金融机构面临恶意投诉，正在优化相关鉴别系统，并会逐步完善对金融机构的考核标准，压缩黑灰产产业的生存空间…… 文献参考 [1] 周秀娟，华清,完善我国商业保险欺诈法律监管路径探析—以美国监管经验为借鉴,长白学刊,2018年第6期,第86-88页 [2] 英国反保险欺诈的主要机构及应对措施，中国保险报,https://www.sohu.com/a/327693886_743625 [3] 岳卫，高西雅,反保险欺诈与公序良俗理论适用问题研究 —以日本法的研究为中心,《保险研究》,2021年第5期,第115页 [4] 周秀娟，华清,完善我国商业保险欺诈法律监管路径探析—以美国监管经验为借鉴,长白学刊,2018年第6期,第88页 [5] 英国反保险欺诈的主要机构及应对措施,https://www.sohu.com/a/327693886_743625 [6] 岳卫，高西雅,反保险欺诈与公序良俗理论适用问题研究 —以日本法的研究为中心,《保险研究》,2021年第5期,第107-109页. [7] 江苏省检察院（在《保险诈骗犯罪呈现的特点以及防控对策》一文中）