治咳“神方”小青龙！老中医手把手教你用

2023年12月16日晚，李氏医门（河南中医药大学第一附属医院国医堂李素领教授）进行了第十七次经典学习，由张亚琪同学带领大家学习小青龙汤的临床应用。

张亚琪：各位老师，师兄弟姐妹晚上好，今晚由我带领大家继续学习。咳嗽是临床常见病，多发病，很多病都可以引起咳嗽，遇见咳嗽的病人时候，有条件的，要搞清楚咳嗽的西医诊断，这会让医生对一个疾病的发生，发展，预后有清楚的认识，肺癌，变异性支气管哮喘，肺部感染，支气管扩张，支气管炎等都可以表现为咳嗽，但每个病的预后是不同的。

首先看一则医案：

某，男，11岁，患者以咳嗽1月余来诊，感冒后咳嗽，反复输液吃药不效，来诊时症见：咳嗽气逆，遇凉加重，咽痒即咳，无痰，无口干口苦，身无汗，二便可，纳可，眠一般，舌淡嫩润尖红，苔薄白润，脉弦细。

大家如果遇到这样一个患者，会怎样考虑？面对一个咳嗽的患者，我们是不是首先想到中医内科学的咳嗽篇，分了外感咳嗽，内伤咳嗽，相关证型有风寒、风热、痰热、肺脾气虚、肺肾阴虚等，每个证型的表现不一样，我们只需要把患者的症状对号入座，是不是就能选出相应的方剂治疗了。但是大家思考一下，这样的辨证思路真的能够应对千变万化的临床吗？《医宗金鉴》上说：“莫言变化千般状，只在阴阳表里间”，也就是说，不管这个疾病是什么，我们只需要辨别出阴阳和表里就行，阴阳代表的是病性，分而言之，包含虚实、寒热，表里代表的是病位。这其实也就是中医诊断学讲的最基础的八纲辨证-阴阳表里寒热虚实，阴阳为总纲，表里寒热虚实为六变。那么我们就尝试跳脱出辨病的思路，重新回归八纲辨证，去思考这个患者。

李萧雨：阴阳表里寒热虚实为八纲，咳嗽遇寒加重，明显属寒，舌质淡嫩，也符合寒证，身无汗，稍有表实故按八纲辨证属阳，属表，属寒，偏属实。

张亚琪：那么通过八纲辨证，辨为寒咳，那么是不是可以用三拗汤治疗？其实进一步更细致的去考虑，患者感冒后咳嗽，遇凉加重，是不是有表未解，并且运用大量抗生素治疗，会不会损伤阳气，阳气虚弱，会不会产生水饮，舌润也提示这一点，舌尖红又代表啥，说明有郁热，所以整体的大方向，就是有寒又有饮，又有点郁热，那么你按照这个思路开的方，是不是就一定会有效？辨证对了，最后还要落实到方上，选用合适且高效的方，就和临床经验有很大关系了，为什么啰嗦这么多，就是为了告诉大家，面对每一位患者，我们都应该有思辨的过程，而不是机械的套某个方，那么多病，得记多少秘方才管用？包括咱老师的经验方，肯定也是有最符合某一种情况的，而不是机械套用，不仅要记住，还要学会灵活运用。

我开出的处方是麻黄6g，桂枝12g，白芍12g，半夏12g，甘草6g，干姜6g，细辛6g，五味子9g，射干12g，紫菀12g，款冬花12g，牛蒡子12g，僵蚕12g，蝉蜕12g，3剂，水煎服。二诊，服上方后，咳嗽明显减轻，守方继进3剂。

当时运用了小青龙汤加减，其实还有点射干麻黄汤的意思了，加上咽痒、舌尖红有郁热，所以用了僵蚕、蝉蜕。如果出现烦躁、口干化热更厉害，有阳明的表现，那就是加石膏，小青龙加石膏汤，今天以一个医案引发大家思考，正式进入小青龙汤的学习。

【小青龙汤条文】

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之（41）

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》

肺胀，喘而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

咳逆倚息不得卧者，小青龙主之。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》

妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之，涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

【方药煎服方法】

麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝各三两去皮 五味子半升半夏半升(洗)

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。【且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。】臣亿等谨按小青龙汤，大要治水，又按本草荛花下十二水，若水去，利则止也，又按千金，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。

以上是小青龙汤条文及方药煎服方法，大家都应该比较熟悉了，不逐字解读，学过小青龙汤的都知道，它的病机是“表寒里饮”，那么大家思考，小青龙汤只能治疗“表寒里饮”的咳嗽吗？不然，小青龙汤可以说是治咳的一张神方，也是很多医生打开局面的一首方，可以说学会学好小青龙，就能应对一大半咳嗽。关于方解，我选取了成无己的解释。

成无己《伤寒明理论》：麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂枝辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰“肺欲收，急食酸以收之”，故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜为辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津液不行，则肾气燥。《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水逆气，收寒水，散津液，通行汗出而解矣。

很多医家对小青龙也是推崇备至，《伤寒类方》说：此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。《伤寒贯珠集》：夫饮之为物，随气升降，无处不到。或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。

看一则老师的医案，

某女，60岁 ，2019年3月5日就诊，4月前患者感冒后开始出现咳嗽、胸闷，在当地医院口服中西医药物、输液治疗，花了几千块，仍咳嗽不止，经人介绍，从云南坐飞机至郑州来诊，刻下：咳嗽、胸闷，遇冷空气咳嗽加重，喉中痰鸣，咳白黏痰，无恶寒发热，无反酸烧心打嗝等症状，纳眠可，二便调，舌尖红，舌苔薄白，脉弦细。按照刚才的思路逐步分析，病位在表还是里，病性是寒还是热，虚还是实。

李萧雨：二陈汤+小青龙汤+白芥子。

李淑娣：在表，属寒，虚实夹杂。

单亚男：咳嗽遇冷加重，寒咳表证，胸闷痰鸣白黏痰，痰饮停肺，里饮，舌尖红有郁热，予小青龙合五苓散。

岳瑞珍：痰浊阻肺，予二陈汤合三子养亲汤加减。

李春阳：遇冷加重，痰白而粘，寒邪束肺，寒性收引，故有白浊痰，肺之升清之气被阻故生咳嗽，风寒表证，兼生里热，舌尖红有小热。

张亚琪：患者目前的表证应该是不明显了，有寒，又有痰浊，这些因素是不是也会影响肺的宣发肃降，从而导致表闭，所以即便没表的情况，也要适当用开表药，以符合肺的生理功能。

麻黄3g 细辛3g 五味子10g 干姜3

半夏9g 炒白芍15g 桂枝6g 甘草3g

射干10g 炙冬花10g 鱼腥草30g 芦根30g

6付水煎服，这是老师当时的处方，老师的处方有何妙处？

李萧雨：轻可去实，宣而不散。

张亚琪：此一妙也，第二妙在芦根、鱼腥草，患者是白粘痰，说明已有化热，但痰未变黄，所以老师用了芦根，鱼腥草以清郁热化痰，可见，痰的颜色，黄白并不是区分寒热的唯一标准，痰的粘稠度也是，痰稀为寒，浓稠为热，所以八纲辨证看似只有简单的八个字，阴阳表里寒热虚实，实际到临床中，能精确的辨好还是很不容易的。

再来说一下小青龙的加减：

偏阳明少加石膏（饮郁化热），偏少阴少加附子（阳气不足），痰多重用半夏，夹燥可加麦冬，热痰可用贝母，带喘可用杏仁、厚朴，病久用紫菀、款冬，痰气在咽喉可用桔梗、牛蒡，小青龙的核心是姜辛味，这个基本组合不能少。灵活运用小青龙可对付一切新旧寒咳。方中要做到精纯，效专。不必全面照顾。挟水气，小龙平，姜辛味，一起烹，长沙法，细而精。

那根据老师和我自身的临床使用情况，我一般这样使用小青龙加减。

患者符合外邪里饮的证型，有汗怎么办？

可以有两种方式，一是去麻黄加杏仁，二是可以加石膏，口干，欲饮，烦躁，舌红，小青龙汤加石膏。若仅有轻微咽干咽痛，轻微郁热，也可以加芦根，僵蚕、蝉蜕，牛蒡子，射干等。如果舌尖红苔黄腻，痰黄的，完全可以合小陷胸汤，千金苇茎汤一类。

大家可以看，这个饮郁化热的热是逐渐递增的，也说明临床中并非只有寒饮可以用小青龙。既有外邪里饮，又有半表半里阳证，如口干口苦，不想吃饭，胸胁苦满，小青龙合小柴胡汤，这个加减在临床中是十分多见的，不管成人小孩，输液吃药后，这种情况都可以用。

小柴胡汤具有枢转三焦气机的作用，三焦为水液运行的通道，不管从理还是临床都是讲的通的。

小柴胡汤具有枢转三焦气机的作用，三焦为水液运行的通道，不管从理还是临床都是讲的通的。

马新童有一首非常有名的治咳嗽的方，十味咳喘饮，就是从小青龙汤合小柴胡汤加减化裁的。如果既有外邪里饮，又有半表半里阳证，又有舌红苔黄腻，痰黄，小青龙合小柴胡汤合小陷胸汤加减，也有老师把这个合方叫做三小汤。

如果这个患者素体都阳虚正气不足。就会进一步往阴证方向发展。外邪里饮，里虚寒明显，尺脉沉细微无力，小青龙加附子。

外邪里饮，反复咳嗽，中焦虚弱，加四君子汤，上面两个一起用，形成李可老先生的虚化小青龙汤，在临床中也是十分好用的，很多医家说小青龙有动冲气，拔肾根的弊端，那么虚化小青龙汤既散寒化饮，又顾护脾肾阳气。

也有医家急性期用小青龙，缓解期就用苓桂术甘汤。另外还可以根据症状加减，咽痛咽干可以加牛蒡子，射干，青果等，咽痒可以用喉科六味汤；痰多，苔白腻，咳逆气上，加三子养亲汤的苏子，白芥子，莱菔子；咳嗽，外邪里饮，咽痒，痰气交阻，也可以合半夏厚朴汤。

这些加减法除了根据咱自己的临床总结，也从别的老师那学了些，按照这个思路运用，临床也确有疗效。

总之，小青龙汤绝不仅仅是治疗外寒里饮的一张方，那样就局限了它，所以思路打开后，一张方也会千变万化，应对临床出现的各种问题。

另外，就是小青龙汤，射干麻黄汤，厚朴麻黄汤的鉴别。

刘高源：还得了解小青龙的结构，就是外寒（桂枝汤+麻黄）内饮（甘五味姜辛夏），小青龙即为里有饮，原则上不能以麻黄剂起手，所以我把他拆成桂枝剂起手。这是个行云布雨之方，名之青龙。老师常讲用小青龙汤治疗肝硬化腹水的案例，为何？

李萧雨：肝病尤其到后期反复发作，单纯利水是不行的，想方设法把水弄下去，提壶揭盖就是很好的方法。老师还说实在不行可以憋憋再利，没有阳气气化，水是下不彻底的。另外是病位的问题，胸水靠上，利水哪有云行雨施来的快。用小青龙治长期咳嗽还有胸水等等反复不愈，白芍，五味子一定不能少。

李淑娣：肝性胸水是肝硬化腹水合并胸水，中医属鼓胀并发饮证，其病源在肝，其本属虚，其标为实。老师临床总结的病机为其病机总由肝脾肾三脏功能受损，迫及于肺，气、血、水相互搏结，水湿弥漫三焦而致。治疗上老师总结肝性胸水是在腹水的基础上并发，若单治腹水不治胸水则胸水难消，单治胸水而忽略腹水则胸水难尽，应腹水与胸水并治。基本方用小青龙汤合五苓散加活瘀六味；合并腹泻合藿香正气散；癌性胸水的话在活瘀六味基础上以破瘀消癥散结通络为主。三焦并治宣肺化饮，益气健脾，利水渗湿，温补肾脏蒸腾气化。肝肾阴虚型腹水，若腹大坚满，腹皮绷紧，此时用养阴制水之药很难奏效，可酌量予泻下之法。若病人腹部柔软，予利尿药物可起效，此时用养阴的药物效果较好。

李香香：肝性胸水多由积聚发展而来，属本虚标实之症，临床多表现为胸闷，病位涉及肝脾肾，病机为气血水互结，壅滞三焦水道，水饮停于胸腹。

【师 评】

第一，我治疗咳嗽经常借用小青龙汤的几味药，比如说半夏、干姜、细辛、五味子，这几味药经常用，还有三子养亲汤的苏子、白芥子，再加佛耳草、金沸草治疗顽固性的咳嗽，效果都出奇的好，好多是专科都没有治好的，经过咱们的治疗，几副药就起到立竿见影的作用。

关于小青龙汤的应用，属于小青龙适应症，如果偏热的话，要在小青龙的基础上要加一些芦根、鱼腥草、金荞麦、连翘等药，这在临床上是比较常用的。如果是痰粘难咳的话，那就加白前、白芥子、苏子、海浮石，还有蛤粉等；如果有热见烦躁或喘的话，那就是小青龙加石膏汤。

再一个，辨别小青龙汤的时候，我自己的体会是对痰液的辨别，一个是吐痰，入水即化，这个痰吐到水里面很快就没有了，另外吐一些小泡沫痰，这是小青龙汤的一个主要特点，我觉得在临床上应该掌握。另外它的合方运用也特别重要，亚琪讲的也比较全面了。

第二，小青龙汤在临床上治疗肺部的感染、结核性胸膜炎，还有肝癌、肺癌引起的胸水都有非常好的疗效。

今天重点再说一下，咱们在治疗肝性胸水的时候，为什么用这个方剂啊，这方剂有什么特色？

在治疗肝性胸水，就是包括肝硬化腹水伴有胸水，还有肝癌胸水的时候，小青龙汤是常用的一个方子，它不仅有宣肺的作用，还可以温通肾阳，助阳气化，尤其是这个桂枝、干姜、细辛温心、脾、肾，再加上咱的五苓散、五皮饮治水。白芍、五味子入肝肾、敛阴，正好符合了肝硬化的病因病机，同时制约麻、桂、姜、辛、夏的辛燥。

治疗肝性胸水用小青龙汤的时候，麻黄、桂枝、细辛、干姜的量都不要太大，尤其是夏天的时候，几克就行，主要起到一个是宣肺、调动三焦的功能。

对于阴虚的患者，由于本方辛燥，运用是比较少的，尤其是在治疗此类型肝硬化腹水，这种时候要用养阴的办法，对于伴有上消化道出血的病人，咱们要切记，麻桂辛容易对胃粘膜造成刺激，更容易诱发这个消化道的出血，所以对于舌质红、鼻衄，食管胃底静脉曲张特别严重的，红色征比较严重的，这种情况应该谨慎应用。

第三，治疗外感，运用小青龙汤的时候，为什么有人反复，这个饮食禁忌特别重要，我在临床有特别多的体会，有些用了好了以后，为什么过几天又复发了，主要是凉空气还有寒凉的饮食，尤其是在夏天时候吃西瓜，一吃这个病情就又反复了，所以说在运用小青龙汤时候，除了用好它，临床上的禁忌也特别重要，我给大家强调这一点，因为在临床上很多病例就是这种情况。

好，今天就简单的讲这么多，大家回去进一步学习，小青龙汤的加减变化、合方运用，亚琪讲的非常详细，大家讨论的也非常热烈。今天讲的，大家一定要认真学习。

（来源：公众号“李素领微医札记”，撰稿-张亚琪）