文| 科技社

编辑| 科技社

——【·引言·】——

退休职工医保报销比例是个热点话题。

我国退休职工的医保报销比例高达85%，但许多退休职工实际报销时却发现，自己的医疗费用只报销了50%左右。

那么，这背后的原因到底是什么呢？

医保报销比例的“两重天”

医保报销比例的“两重天”，犹如一对孪生兄弟，看似相似却有着天壤之别。

一个是医保政策范围内的报销比例，高高在上令人仰慕；另一个是实际报销比例，低到让人心惊。

这两个看似亲密无间的比例，背后却隐藏着不为人知的秘密，医保政策范围内的报销比例，就像是一个遥不可及的梦想。

它承诺给参保人员以高额的报销，让人们对医疗费用的负担充满了期待。

85%、70%，这些数字就像是一张张闪亮的名片，吸引着人们的目光。

当人们真正走进医院，掏出钱包时，才发现梦想与现实的差距有多么大，实际报销比例，就像是一盆冷水，无情地浇灭了人们的希望。

50%、40%，甚至更低，这些数字就像是一记记重拳，打得人们晕头转向。

医保承诺的是高额报销，为什么到了自己头上，就变成了“少报多自付”？这个问题，恐怕困扰着许多参保人员。

事实上，医保报销比例的“两重天”，并非是暗藏玄机，这其中的奥秘，要从医保报销的计算方式说起。

影响实际报销比例的“隐形杀手”

医保目录外费用，就是这场博弈中的“黑洞”，它吞噬着参保人员的钱包，让人防不胜防。

一旦某项医疗服务或药品未能“入围”，参保人员就必须自掏腰包。

而随着医疗技术的日新月异，新的治疗方法和药品层出不穷，医保目录也难以做到与时俱进，这就意味着，参保人员可能要为更多的目录外费用买单。

患者的健康需求升级，在悄悄地影响着实际报销比例，随着生活水平的提高，人们对健康的要求也越来越高。

进口药品、新技术，都成了许多患者的“心头好”，然而，这些“高大上”的医疗服务，往往都不在医保报销的范围内。

患者为了追求更好的医疗体验，不得不自掏腰包，支付高额的医疗费用。

这种需求的升级，虽然反映了人们对健康的重视，但也加剧了医保基金的压力。

这些“隐形杀手”，就像三股力量，共同推动着实际报销比例的下降，它们或明或暗，或主动或被动，都在影响着参保人员的医保权益。

医保报销比例，看似简单的数字游戏，背后却是一场复杂的“三医联动”。

医疗、医保、医药，三者就像一个紧密咬合的齿轮，相互影响相互制约，任何一个齿轮的转动，都会牵动整个系统的运行。

医保报销比例背后的“三医联动”

医疗是这场“三医联动”的起点，医生的处方笔，就像一支指挥棒，决定着患者的医疗费用。

合理用药、规范诊疗，是医疗机构的基本职责，然而，在现实中，过度医疗、滥用药品的现象并不鲜见。

这不仅增加了患者的经济负担，也加剧了医保基金的压力。

医疗机构应该树立起“合理医疗”的理念，将患者的健康放在首位，而不是把医疗服务当作创收的工具。

医保是这场“三医联动”的核心，医保政策的制定和实施，直接影响着参保人员的权益。

完善医保目录、提高统筹基金支付比例，是医保部门的重要职责。

面对日新月异的医疗技术和药品，医保目录的更新显得有些滞后，这就导致了许多新的治疗方法和药品无法纳入报销范围，患者只能自掏腰包。

医保部门需要建立起动态调整的机制，及时将有效且经济的医疗服务纳入报销范围，减轻患者的经济负担。

医药是这场“三医联动”的重要一环，药品费用，往往占据了医疗费用的大头。

高昂的药价，不仅让患者望而却步，也让医保基金不堪重负，药品集中采购、降低药品价格，是医药领域的重要改革。

通过规模效应和竞争机制，集中采购能够有效压低药品价格，减轻患者和医保的负担。

同时我们也要警惕“低价中标”可能带来的质量风险，确保患者用上安全有效的药品。

“三医联动”，就像一场大合奏，需要医疗、医保、医药三方的密切配合。

只有医疗机构提供合理规范的医疗服务，医保部门完善动态的报销政策，医药领域推进药品价格改革，才能真正提高参保人员的实际报销比例。

这需要三方共同努力，协调推进，才能让医保真正成为百姓的“健康保障”。

实际报销比例，是参保人员最直观的医保体验，提高实际报销比例，不仅仅是一个数字游戏，更是缓解“看病贵”焦虑的关键一招。

这需要医疗、医保、医药三方共同发力，也需要参保人员的积极参与。

缓解“看病贵”焦虑

加强医保政策宣传，提高参保人认知，是提高实际报销比例的第一步。

医保政策就像一本厚厚的说明书，充满了专业术语和复杂条款。

许多参保人员，尤其是老年人，可能对医保政策知之甚少，对自己的权益一知半解。

这就导致了许多人在就医时，不知道如何选择医疗服务，不清楚哪些费用可以报销。

加强医保政策的宣传和解读，用通俗易懂的方式向参保人员普及医保知识，能够帮助他们更好地利用医保，提高实际报销比例。

促进医疗机构规范管理，合理控制医疗费用，是提高实际报销比例的关键一环。

医疗机构是医疗服务的提供者，其管理水平和服务质量直接影响着患者的医疗费用。

规范医疗行为，避免过度医疗和滥用药品，能够有效控制不必要的医疗费用。

医疗机构也需要加强对医保政策的学习和执行，主动为患者提供医保范围内的医疗服务，减少患者的自付费用。

这不仅能够提高患者的实际报销比例，也能够提升医疗机构的社会形象。

鼓励患者理性就医，主动了解医保政策，是提高实际报销比例的重要一步。

患者是医疗服务的消费者，其就医行为直接影响着医疗费用和报销比例。

一些患者可能存在“大医院情结”，认为大医院的医疗服务质量更高，而忽视了基层医疗机构，这不仅增加了患者的医疗费用，也加重了大医院的负担。

另一些患者可能对医保政策了解不足，不知道如何选择医保范围内的药品和服务，导致自付费用增加。

鼓励患者树立理性就医的理念，根据病情选择适合的医疗机构，主动了解医保政策，能够帮助他们更好地控制医疗费用，提高实际报销比例。

以人民健康为中心，推进“三医联动”改革，是提高实际报销比例的根本出路。

医疗、医保、医药，三者犹如一个有机整体，只有协同发力，才能真正解决“看病贵”的问题。

医疗机构应该提供安全、有效、经济的医疗服务，医保部门应该完善医保政策，提高基金使用效率，医药领域应该深化药品价格改革，降低药品费用。

三方各司其职，密切配合，才能形成合力，为参保人员提供更好的医保保障。

守住人民健康的“最后一道防线”，增强群众获得感，是“三医联动”改革的初心和使命。

医保制度，是保障人民健康的重要制度安排，是维护社会公平正义的重要手段。

提高实际报销比例，让参保人员切实感受到医保的保障作用，是医保工作的出发点和落脚点。

这就需要我们在推进改革的同时，始终坚持以人民为中心，始终把人民健康放在首位。

只有不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，才能让医保制度真正成为守护人民健康的“铜墙铁壁”。

“看病贵”的问题，不是一日之寒，提高实际报销比例，也非一朝一夕之功。

它需要医疗、医保、医药三方的共同努力，需要全社会的理解和支持。

参考资料：

【1】光明网——“个人自付”.医疗费用发要中“自费”的条目啥意思？

【2】西安发布——医保实际报销比例少？可能是你算错了！

【3】崇义县卫健委——医保小知识，怎么计算医保实际报销比例