安徽省濉溪县百善镇卫生院，医生正在指导患者做康复训练。南方周末记者宋炳晨|图
百姓不信任、医生不积极，还有1100万元负债，袁江玉刚接手土城镇卫生院时，摆在面前的无疑是个“烂摊子”。
袁江玉原本是习水县中医医院的影像科副主任，2019年，贵州省习水县入选国家紧密型县域医共体建设试点县，习水县中医医院成为习水县两家紧密型医共体龙头医院之一，而土城镇卫生院正是医共体的成员，袁江玉下沉担任土城镇卫生院的常务副院长。
“当时除了负债之外，卫生院在编人员的工资都只能发2/3，更别说招聘人员了。员工待遇无法保障，工作积极性不高，甚至存在推诿患者的现象。”袁江玉回忆。
紧密型县域医共体简单来说，就是“背靠大树好乘凉”：以县级医院为龙头，整合县乡村医疗卫生资源，实施集团化运营管理。
正是在这种背景下，习水县中医医院投入400万给土城镇卫生院购买腹腔镜、胃肠镜等新设备，经过紧密型帮扶，不仅腹腔镜手术等下沉到土城镇，2020年到2023年，卫生院的业务收入也从720万元涨到1860万元，债务亦开始逐步清偿。
要实现“大病不出省，一般疾病在市县解决，日常疾病在基层解决”，县域医疗至关重要。国家卫生健康委2025年2月15日公布的数据显示，紧密型县域医共体已在全国2188个县推进，到2025年底，90%以上的县域医共体将达到紧密型标准，到2027年底基本实现全覆盖。
虽然县域医共体改革推进速度快，但县域医疗资源如何均衡配置、医保基金如何分配、医务人员编制如何跟上改革步伐，政策又如何因地制宜，一道道难题仍然待解。
破解“小马拉大车”既没有村卫生室方便可及，又没有县医院、市三甲医院水平优秀，很多农村居民“小病不出村，大病去县城”，乡镇卫生院在分级诊疗中夹在中间，处境尴尬。
乡镇卫生院功能严重弱化与其入不敷出相关。曾在基层医疗机构工作的袁江玉发现，越是大的乡镇卫生院亏损越严重，人多、设备多，折旧费、社会保险等费用支出项也多，而且之前卫生院也没有全额预算，导致卫生院压力大。
医共体对于卫生院是一次机会。2022年11月，国家卫健委对基层卫生健康综合试验区从8个扩容到12个，习水成为新进入的四个试验区之一。成为基层卫生健康综合试验区后，习水县卫生健康局局长刘峰希望能将优质医疗资源形成整合型、连续性的医疗服务。
习水首先将目光瞄准榜样——福建三明。三明市的做法是在所有县域内整合县、乡、村三级医疗机构，将乡镇卫生院作为总医院分院，由总医院全面接管，总医院各分院在行政村设立公办卫生所，实现乡村医疗服务一体化。
但习水很快发现，“三明模式”水土不服。要想实现“三明模式”，需要强大的专家队伍带动下级医院。而习水优质医疗资源缺乏，副主任医师以上的专家少。“我们感觉当时设计的方案有点像‘小马拉大车’，县医院如果要带动二十多个基层卫生院，把人员派下去，县医院就没人了。”刘峰说。
既然做不到一个龙头医院带动所有乡镇卫生院，能不能先带动几个中心卫生院？
习水县26个乡镇，很多绕山绕水，需费半天功夫才能到达，但相近地方常到一个地方赶集。5个中心卫生院的位置就这样选了出来，刘峰的计划是，先把这5家中心卫生院至少建成二级医疗机构的服务能力和水平。
2019年开始，习水县形成了“2+5+N”的医共体建设模式——“2”为2个龙头医院即习水县人民医院和县中医医院，“5”为5个重点中心乡镇卫生院，“N”为一般乡镇卫生院、延伸服务点和村卫生室。
层级变多了，钱、人、编制难题开始出现。刘峰告诉南方周末记者，乡镇卫生院是全额预算，每个卫生院的人员编制都是恒定的，但当中心卫生院服务范围从一个镇扩展到一个片区，达到二级医疗机构的服务能力时，增加编制不可避免，新增的延伸服务点也要占用卫生院的编制。
习水县选择将所有卫生院的编制放在一个大池子，根据不同机构的服务能力实行动态分配。即便如此，有的中心卫生院也用到了一百多人，处在超编运行的状态。刘峰希望有制度解决这一问题，现在“因为探索阶段有容错机制，但如果今后试验区没有了，容错机制也没有了，我们就有点担心了”。
把患者留在当地担任土城镇卫生院常务副院长四年多，袁江玉感到，提升最明显的是医疗技术。比如腹腔镜手术之前必须在县级以上医院才能开展，但在医共体建设的推动下，2021年开始，土城镇卫生院就能够独立开展这一手术。
业务收入增加直接带来服务能力的提升与医务人员的积极性。土城分院开展了很多新的外科手术，门诊量从以前一天五六十人次提升至一百八十人次左右，患者对医院的满意度也变高了。
医共体建设之初，一直有一种声音：即医共体总院、中心卫生院担忧资源下沉后，本级医疗机构的效益会受到影响，一般的乡村医疗卫生机构也担忧附近患者会被虹吸走。
现实情况是，即便没有医共体，乡镇医疗机构也难留住患者。看病到大城市、大医院是不少人根深蒂固的想法，患者很难留在当地乡镇的卫生院。
患者流失，意味着医保基金的流失。数据显示，2022年安徽濉溪医保资金在县域外支出占比约39%，到2023年增加到近49%。同样，2023年，山东寿光医保每年8亿多元中有2亿多元流到县域外。
根据国家卫健委发布的《基层卫生健康综合试验区评价内容及要点》，要实行医保按人头总额预算管理，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制。为了让病人留下来，各个层级的不同医院成为了“利益共同体”。
县域医共体的一大作用就是把外地就医的人群留在本地。同样作为国家基层卫生健康综合试验区的山东省寿光市，利用卫生健康信息化较为成熟的优势，将二级医院与乡镇卫生院相连接，构建起了心电、影像、彩超“三网一中心”，实现乡镇卫生院与县级医院之间的互联互通，并通过“智慧健康地图”建立慢病健康管理中心，对慢性病患者开展了精准化健康管理服务，打造县域“护理共同体”。
寿光市卫健局医政医改科科长崔巍解释，建立“护理共同体”实现从县医院到卫生院护理延伸服务的闭环，根本上还是为了让老百姓有直观感受，把病号留在当地。
习水县中医医院副院长王健发现，医共体建立以来，外地就医减少、本地就医增加，医保基金使用外地减少、县内增加，实现了医保基金和就诊人次的“双回流”。从2020年到2023年，习水县域内就诊率达到92%，基层就诊率从46%提高到62%。
2024年2月27日，河南周口，派驻的儿科医生跟带孩子前来看病的家属嘱咐如何安全用药。视觉中国|图
让居民“少生病、少住院”在医共体内将医保基金按人头总额预付，目的是让医疗机构扭转观念——过去医院必须从医保中“多捞钱”，现在就要从医保中“多省钱”。
2016年，安徽省淮北市濉溪县的居民医保基金收不抵支，出现当期赤字。也是从这一年起，濉溪县在紧密型县域医共体内部，将居民医保的按项目付费改为按人头总额预付。
“打包付费的原理与美国凯撒医疗集团的模式相似，医保基金打包给医共体，是要求他们管好这个群体的健康，少生病、少住院，然后才有可能结余，自己留用。”时任安徽濉溪县卫健委党组书记、主任伯广宝告诉南方周末记者。
按人头总额预付的方式也让医共体内部更加紧密。之前按项目付费时，濉溪县的县乡村三级医疗机构虽然布局完整，但各自为政，不成体系，相互之间没有协作，导致资源利用率不高。例如在基层医院做完检查后，到上一级医院还要重复检查。
濉溪的方案是，将城乡居民医保当年度筹资总额扣除增量基金风险金、大病保险基金后，将不少于95%部分按人头预算给医共体包干使用。如果当年的医保基金出现结余，则按照县镇村6∶3∶1分配比例将结余分配给各医疗机构。
各级医疗机构的积极性随即被调动起来。2017年，濉溪县居民医保扭亏。2018年，全县居民医保基金结余3000多万元。2023年，濉溪又将医共体包干基金比例提升为99%，进一步加强医保基金支持医共体建设的保障促进作用。
当然，控费是把双刃剑，控费后有结余资金，医疗机构开心，但若服务不到位，患者不开心，最终也会失去对医疗机构的信任。
一位医保政策研究学者告诉南方周末记者，在人口迁移的背景下，县域常住居民集中在一老一小，而老年人和慢病患者的健康风险也显著高于青壮年，相同疾病资源消耗强度也显著高于职工、青年等健康人群，这导致医共体内的总额预算有不少风险。如果按人头的总额预算计算不合理，将导致医共体预算总额低于实际治疗成本消耗，医疗费用实际支出将高于预期支出，挤占结余形成空间。
另外需要注意的是，许多地方有两到三个医共体，彼此之间亦需要权衡。比如，习水将在2025年改为执行医保按人头打包付费，当地两家医共体龙头医院，县人民医院和县中医医院实力悬殊，前者服务量是后者的三倍，但若以各自负责区域内的参保人员作为划分依据，县人民医院则优势不再。
“三明只有一个医共体、一个医疗集团，自主分配的权力很大，我们有两个医共体，在分配的时候就要兼顾两个医共体之间的关系，设计上还要复杂一点。”刘峰说。
濉溪也有两个医共体，在初期划分服务区域时就考虑到了彼此的服务能力。濉溪采取的方式是将两家龙头医院过去三年的收治病人数量、医保基金使用比例计算出来，再据此划分服务范围，到具体乡镇时也同时考虑服务人数和医保基金支出，争取在医共体建立初期形成平衡状态。
有喜有忧现实操作中，还有一部分人群——异地就医患者，令地方医保基金头疼。
“我们非常关注异地就医的这部分人群。”刘峰提到，习水每个月都会专门分析患者异地就医的数据变化和原因，异地就医一般有两种情况，一种是在外务工或投靠亲戚长期异地就医，另一种是从本地流出的临时异地就医人群，他们会重点关注后者，分析原因。“总体上看，2024年与2023年数据相比，外出就医人次减少了，但花费的医保基金在增加。”
根据国家医保政策，异地就医按照参保地报销比例和就医地医保目录，因为患者异地就医的医院通常是大城市的三甲医院，服务项目收费普遍较高，导致医保基金支出变多。习水卫健部门做过测算分析，相同病种住院次均费用异地就医费用比本地就医费用多2-3倍，可能存在医保基金浪费情况。
据南方周末记者了解，当前异地就医住院费用尚未采取按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种方式。国家医保局曾表示，将在2025年底，实现省内异地住院直接结算费用纳入就医地的DRG/DIP付费。
但不可否认，仍有不少患者基于自身合理需求异地就医，因为医保基金已经按人头打包给医共体，医疗机构也更有动力将患者留下来。一位基层卫健部门人士说，他们针对有异地就医意愿的患者采取“三步走”：先解释基层医院便宜、方便；不行的话，再问转诊到县医院行不行；实在不行，把患者想找的大医院的专家请到县里做手术。
除了医保基金总额预算这个“大包”，濉溪还设计了一个“小包”，将门诊慢性病按人头付费。城乡居民常见慢性病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，县、乡、村三级按照2:5:3的比例分配，结余留用，合理超支分担。针对门诊慢病按人头付费，濉溪县医院制定了考核细则，细则中一级指标有十个，包括签约率、高血压及糖尿病用药的保障、规范诊疗、规范转诊、规范报销、门诊就诊率、住院率等。
伯广宝解释，“小包”的核心是为了做好健康服务，“之前基层做基本公卫没有积极性，即使不做，编一些数据也可以完成任务，现在如果最大程度将健康管好，还能有机会获得结余的医保基金。”
另一方面，这项措施还带动了村医号召村民参加居民医保的积极性，村里参保人越多，盘子越大。数据显示，濉溪县居民医保参保率一直在95%以上。
按人头总额预算管理实施几年，医共体也有喜有忧。2023年，濉溪县医院医共体结余1000万元，党委书记杨发武认为，只要把病人留在乡镇内、留在县域内，村、乡镇不能治疗的疾病转诊到县医院，就可以有结余，年底，医共体内的医疗机构就能发到奖金。
但若出现亏损，医共体同样要承担责任。根据濉溪县医保局的规定，因医保政策调整、重大疫情应急保障等致使当年度基金使用额超过年度预算总额时，根据综合考核情况，符合超支分担条件的，予以分段分担。超支比例越高，医保基金承担越少、医疗集团承担越高，当超支15%以上时，则由医疗集团全额承担。
南方周末记者 宋炳晨
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