集采或许又让中药注射剂再度迎来关乎前途的转折点。图为中药注射剂生产场景。视觉中国|图
流感肆虐之下，不少患者住院输液时，会发现医生开出了一款名为“喜炎平”的注射液。
这款主要成分为穿心莲内酯总酯磺化物的中药注射剂，临床应用于呼吸、儿科和消化系统急性感染性疾病的治疗。作为中成药领域的“扛把子”，“喜炎平”年销量一亿剂次以上，2024年上半年销售额达16亿元。
就在2024年12月30日，全国第三批中成药集采在武汉开标。最新公布的集采中选结果显示，每支装2ml:50mg规格的“喜炎平”注射液，从基准价格21.5元/支，降至中选价5.4元/支，降幅约为75%。
相较过去以口服药为主，本次集采范围拓宽至临床用量较高的多个中药注射剂，包括双黄连注射液、喜炎平注射液、血塞通注射液、清开灵注射液等8个知名品种被纳入，有14款产品价格低至2元以下，5款产品价格甚至低至1元以下，产品平均降幅近70%，创下历史最高。
中药注射剂是将中药有效成分提取、纯化后制成的注射剂，通常可分为清热解毒、活血化瘀、补益、抗肿瘤、祛风等类别。
长期以来，关于中药注射剂的安全性及有效性争议悬而未决。过去十多年，不仅新的中药注射剂未有获批，针对“存量”产品的上市后再评价工作亦进展缓慢。“依然落后的监管模式和严重缺乏的临床有效性证据，都让人很难对中药注射剂的整体印象有大的改观。”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊告诉南方周末记者。
集采或许又让中药注射剂再度迎来关乎前途的转折点——利润空间的压缩会否给产品质量带来更多隐患？企业“洗牌”后，中药注射剂又能否走向一个更重视基础研究的未来？
单品最高降价97%除了“喜炎平”注射液，本次集采竞争更为激烈的，还有同样用于治疗病毒性肺炎和上呼吸道感染的炎琥宁注射液、穿琥宁注射液，每支或每瓶的拟中选价已降至一元以下。
根据国家药监局官网，这两个品种均有超过100个批文。以约定采购量最高，超过1.07亿支的注射用炎琥宁为例，有31家企业申报，拟入选16款产品，平均降价86%。
此外，神威药业的双黄连注射液，过往在省级采购平台的挂网价格为596元，现拟中选价不过15元，降价97%，成为降价幅度最大的单品，而金九药业双黄连注射剂液从300元压到15元，降了95%。
2020年5月，一份由青海省医保局发布的《关于报送2020年省级组织集中带量采购药品相关数据的通知》显示，第一次有中药注射剂被纳入省级带量采购范畴。两年后，在湖北省牵头覆盖北京市、上海市、江苏省等30个省（区、市）的全国中成药第二批集采中，有冠心宁注射液、香丹注射液等5个品种被纳入。最近的第三批集采，又将更多临床用量大，包括独家生产的中药注射剂纳入。
“有一些中药注射剂在临床应用的效果其实很不错，比如我们用的参麦注射液，抢救一些休克、心衰的病人，还有一些用于治疗心脑血管疾病的品种，畅通血管的效果也不错。”广东省中医院主任中医师许中映告诉南方周末记者。
在许中映看来，中药注射剂不良反应率高，屡次出现舆情事件始终让行业笼罩着一层阴影。“相比2000年我刚工作时，现在中药注射剂的市场规模和存在感，都下降了很多。”许中映说。
可以肯定的是，中药注射剂集采后，短期内会出现放量过程。
一个药品想进入医疗机构的药品目录并不容易，需要经过严格遴选的过程，能被纳入集采更是直接进入了入院的“终南捷径”。徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心主任谈在祥告诉南方周末记者，按照规定，医疗机构在集采报量后，必须保证用量，比如至少达成约80%，所以集采后一定时间内，通常产品销量会有大幅度提升。
放量后严防“滥用”中药注射剂命运一波三折。
早在2017年，国家医保局大幅压缩了医保目录中的中药注射剂品种；2019年又再次对45个品种提出了更明确、更严格的要求，比如二级以上医疗机构才能使用，规定只能用在重症或特定病种上等等。
这也导致严重依赖院内市场的中药注射剂销量迅速下降。生物医药大数据库“药融云”数据显示，中药注射液院内市场销售额从2016年的880.58亿元，连续6年下降至2022年的406.14亿元，市场规模缩减50%以上。
给行业续上“一口气”的重大转折，是在2023年。国家医保目录对于中药注射液的医保支付范围放宽，包括取消了一些药剂对报销医院等级和疾病领域的限定：比如取消双黄连注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等用于重症患者的限制；取消参麦注射液“有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据”的限制等。
此次集采，中药注射剂仿佛又“开始燃起了一把火”。不过，市场趋势尚难判断——对企业来说，不降价可能丧失市场，降价又可能没有利润。
谈在祥指出，中药现代化要有一套标准化的生产与评价规范，但这需要有一定的积累和资金支持，目前企业在价格大幅下降的情况下，“未来利润的下降，是否会影响企业创新研发的投入，我们是比较担忧的”。
放量的另一面是可能出现的滥用。本轮集采中很多中选的产品，比如炎琥宁、穿琥宁、血塞通等注射液，原本临床的适应证就比较广泛，属于医疗机构应重点监控防止滥用的辅助用药。
近几年，在国家出台控制药品占比、限制门诊输液、监控用药等一系列政策后，中药注射剂滥用情况有望大幅改变。尤其DRG付费（将资源消耗相近、临床过程相似的成组，按病组付费）或者按病种付费，超出额度需由医疗机构自行负担，非必要的中药注射剂使用将进一步减少。
“如果集采降价后，过往存在的药品回扣等利润空间被打掉，客观上也将使得中药注射剂的临床应用更加回归理性与科学，倒也是一件好事。”陈昊说。
安全性再评价“难度巨大”尽管有一些零散的临床研究显示，中药注射剂的疗效得到了一定的验证，但由于其成分复杂、作用机制尚未完全明确，以及过去出现的不良反应事件，其安全性备受争议。
“最大的问题可能不是有效成分本身，而是在于生产过程中对杂质的控制没有做好，尤其是儿童免疫系统尚不完善，出现的不良反应就比较强烈。”许中映说。
“目前从国家药品不良反应监测系统公布的数据来看，中药注射剂的不良事件的报告率，依然是遥遥领先于其他各类现代药品注射剂型。”陈昊告诉南方周末记者，如何科学监管中药注射剂，这是一个非常急迫且尖锐的问题，应得到有关部门的足够重视。
早在2009年，原国家食品药品监督管理局就启动了全国“中药注射剂安全性再评价”的专项行动，并配套公布了技术原则和评价标准。
“遗憾的是，从2015年国家出台《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》，开展关于药品审评审批制度改革，到今年差不多10年的时间，在中药注射剂的监管和治理上并没有发生质的变化。”陈昊进一步解释。
不少专家直言中药注射剂安全性再评价“难度巨大”，其难点在于需要研究出一个科学、合理的评价方法。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇告诉南方周末记者，首先，中药注射剂的成分往往较为复杂，包含多种有效成分、杂质及未知成分，难以准确确定其作用靶点和作用机制，给有效性和安全性评价带来困难；其次，评价方法不完善，目前对于中药注射剂的评价大多沿用西药的评价模式和方法，未充分体现中医药的优势和特色，难以全面、客观地评价中药注射剂的临床价值。最后，中药注射剂的临床研究需要大量的样本和长期的观察，且受多种因素的影响，如患者的个体差异、合并用药、疾病的复杂性等，增加了研究的难度和不确定性。
这些年系统性的评价始终未能开展，部分国内中药注射剂大企业、大品种主动开展了相关安全性再评价研究工作。但是邓勇也指出，部分企业认为产品已经上市多年，没有出现严重的问题，不愿意主动开展研究和评价工作。另外，企业也担心研究结果不理想，会影响产品的市场销售和企业的声誉。
陈昊谈到，目前虽然有一些关于中药注射剂安全性再评价的技术要求和指导原则，但还不够完善和具体，对于一些关键问题，如评价指标、评价方法、风险效益评估等，还需要进一步明确和细化。
最新的动向是，2023年12月国家药监局宣布，加快开展中药注射剂上市后研究和评价工作，张伯礼院士任评价专家工作组组长。
“企业应加强上市后研究，提供更多安全性和有效性证据，监管部门应加强监管，规范其临床应用，以保障患者用药安全有效。”邓勇说。
全生命周期安全管理提上日程长期以来，中药注射剂有较大争论，且销售使用量高，集采政策的变化可能促进行业加速“洗牌”，并对相关企业提出更高的要求。
许中映指出，假设一瓶中药注射剂售价100元，原材料可能只占极少的成本，剩下90%的费用投入，实际用于市场推广、包装材料等，以及检验检测有效成分或毒性、实验室研发等方面。
许中映谈到，企业被压低利润后，必然要从多个方面降本增效。“我甚至见到过一些企业偷工减料，比如在相关检查不甚严格的时候，把一些已经提取过的中药拿回来再提取一遍，有效成分几乎没有了。
再比如参麦注射液，最重要的就是人参皂苷的含量，因为人参的采收季节、年份不同，有效成分含量相差很远，“我们做过检测，有的能差十几倍，相当于打10 支药还不如打一支的效果好。”许中映说。
谈在祥在调研多家大型中医院时发现有一个普遍共识：道地中药材或中成药的原料，堪称药品效果的“命脉”，好的药材就像好的食材一样，从产地到品质都有讲究，“可能同样是人参，用茎须和根部，有效成分就不一样，又比如黄芪、当归等中药，也比较看重产地和品质”。
而生产企业想要控制注射剂溶液的均一与稳定，需要从源头开始建立严格的质量控制体系，加强质量检测和监控，控制杂质和有效成分。
而随着集采的深入推进，中药注射剂产品的市场竞争将更加激烈，行业集中度可能进一步提高，量小、同质化高的品种将统一生产。同时，企业将进一步通过技术创新、优化工艺等方式降低成本，加强原材料采购管理，确保原材料质量稳定。
2024年11月22日，国家药监局综合司公开征求《中药生产监督管理专门规定（征求意见稿）》意见。文件明确提出要实现从中药材种植、采购入库、生产加工到流通使用全过程可追溯；针对中药的不良反应监测，文件明确要求持有人建立健全药物警戒制度，并确保追溯到个人层面。
张伯礼在接受《人民日报》采访时谈道，“考虑到中药成分复杂的特点，必须重视其全生命周期的安全管理。”近年来，针对中药注射剂，已经建立了基于移动互联网和大数据分析的安全性主动监测技术体系，对多个主要品种进行了安全性评估。临床疗效确切、生产质量有保障的产品，要推荐合理使用，纳入医保范围，而对安全、疗效无保证的要坚决淘汰。
（应采访对象要求，许中映为化名）
南方周末记者 崔慧莹 南方周末实习生 刘圆圆
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