近日，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故调查报告发布，这起事故的死亡名单中包括了：总经理、厂长、安全总监、安全员，让人是唏嘘不已。
事故这么严重的原因在于现场的人太多！
调查认定：鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。
简单说就是在压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压气体瞬间泄漏喷出，并且刚好这个口子对着现场的人员，把人都给冲飞了。
死亡名单让人感到意外！
这起事故最让人感到震惊的是他的死亡人员，居然公司的主要领导都在事故中死亡了，实属非常罕见的情况 。因为生产安全事故，一般都是现场的作业工人死亡，很少有领导死亡的。
（一）因死亡免于追究责任人员
1.任某，装备制造公司检修分厂副厂长，亿鼎公司化肥分厂大检修项目负责人。未严格落实安全生产责任制，参与引发事故的违章指挥和违规作业，违反了《安全生产法》第五十七条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。
2.李某，装备制造公司总经理，公司安全生产第一责任人。违章组织、指挥作业人员检维修作业，违反了《安全生产法》第五条第二十一条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三、条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。
3.柴某，亿鼎公司安全员，负责气化和净化装置安全管理工作。对违章指挥、违规作业行为未进行及时制止和纠正，违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。
4.杨某，亿鼎公司化肥分厂副厂长，负责气化、净化安全管理。未进行有效危险辨识，未会同安全、设备、电气仪表人员共同进行隐患排查，对违规变更、设备维护保养不力负有责任，未采取措施消除问题隐患，对堵塞位置判断失误并违规组织拆除、违章指挥检维修人员作业，违反了《安全生产法》第五十七条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。
5.康某，亿鼎公司法定代表人，总经理，亿利洁能公司事业部安全副总经理，同时履行亿鼎公司安全总监职责，是公司安全生产第一责任人。对违规变更、设备维护保养不力、无证作业等行为负有责任，带领多名人员违章指挥检维修人员作业，导致现场人员大量聚集，违反了《安全生产法》第二十一条、第二十五条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定要求。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。
6.周某，亿利洁能公司事业部副总经理、亿鼎公司副总经理，分管化肥分厂。对违规变更、设备维护保养不力负有责任，带领多名人员违章指挥检维修人员作业，导致现场人员大量聚集，违反了《安全生产法》第五十七条和《内蒙古自治区安全生产条例》第十三条的有关规定。鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任。
也就是说死亡名单中有公司一把手总经理、二把手副总经理，还有厂长、安全总监、安全员在内，按理说这些人正常情况下都是不会出现在现场的，属于是偶尔出现一次。结果真不幸，到现场指导工作时候发生事故。
其实这个对于他们来说也有有点冤，如果是自然灾害的处置现场，这个叫殉职牺牲。但是这个是生产安全事故，那那就只能是“鉴于已经在事故中死亡，免于追究其责任”。
颇有点“死有余辜”的意思。
那问题来了，这么多人是在现场干嘛？
据事故调查报告通报，事故现场平台面积不到30平方米，拆卸阀门时聚集了20名作业人员，且多名人员集中在泄压口（阀门）的正对面，造成伤亡后果扩大。大家都知道一个阀门拆卸作业，也就两三个人就能搞定的事。那为何现场会聚集20多名作业人员？
并且这些人群里面还有厂长、总经理这样的高层领导。那很大可能应该是在做类似一个公司级的安全检查行动，否则不会这么多领导聚集在一起。
大家可以想一想，你们公司老大下去开展安全检查的时候，是不是也会前拥后呼跟着一大群人。这就是大量人员聚集，就会增加事故发生的后果严重性。
所以推测，这起事故很大概率是领导检查视察工作的时候发生的安全事故，其实类似这样的“巧合”也发生过不少。这些领导下去检查，通常都会是一大群人跟在屁股后面，所以一旦发生事故，后果确实会十分严重。
