在生活中，许多人都购买了商业保险，为自己和家人增添一份保障。然而，当出险真正来临时，很多人却对理赔事项一知半解，导致在理赔过程中遭遇各种问题和困扰。那么，购买了商业保险，出险后到底需要注意哪些关键的理赔事项呢？今天，就让我们一起来深入探讨，为您揭开这层神秘的面纱，让您在理赔之路上少走弯路，顺利获得应有的保障。
01
关注保险合同
当遭遇保险事故后，首先要第一时间关注您购买了哪些保险合同。快速了解保险责任的范围、免责条款、理赔的条件和限制等重要内容。例如，重大疾病保险对于疾病的定义和理赔条件、检查项目等都有特定要求，如果没有仔细了解，很可能会在理赔时碰壁。而某些医疗险对部分疾病、手术治疗方式等责任免除，这些都是我们必须要清楚知晓的。
02
关注医院要求
正常情况保险合同都对医院有相应的约定，所以大家就诊前一定要关注保险合同中医院的要求，重点关注以下几个内容。
a. 医院等级：
按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等级别，因此医院共分三级十等。目前大多数保险产品就诊医院的等级要求为二级及以上。
b. 医院性质：
医院经营性质一般划分为：
1) 公立医院：经济类型为国有和集体办的医院（含政府办医院）。
2) 民营医院：指非政府公办的，具有私人性质的医院。民营医院大部分是由社会出资以营利性机构为主导所办立的卫生机构；也有少数为非营利机构，享受政府补助。
3) 公私合营：政府和民间合作；公益性医院和营利性企业合作。
注意：三甲医院≠三级公立医院，医保定点医院 ≠ 公立医院，非营利性医院 ≠公立医院
c. 除外医院
注意保险合同中明确列出的除外医院或医院科室范围，避免在这些医院或者科室就诊。
1) 公立医院的特需部、国际部一般是不能赔的；
2) 有些康复医院或者康复科室是除外的；
某些地区或某地区的部分医院是特别约定除外的黑名单医院，意外险和医疗险中比较常见；
03
关注病历内容
病历内容更是理赔的关键依据，所以一定要确保整个病历中的病情等准确、清晰、完整。
1
表明保险身份
在就医时，第一时间向医生表明自己拥有商业保险这一重要身份。这一小小的举动能够让医生在诊疗过程和书写病历时更加谨慎和周全。
2
客观描述病情
a. 避免夸大：在描述“出现症状的时间”以及“主诉不适的时间”等关键信息时，务必准确。尽量不要错误的写进病历，不清楚准确时间就不要说。症状或不适描述若发生在投保前或等待期，易引发理赔争议或拒赔。比如，如果您在投保后的半年才出现某种症状，但病历中错误地记录为投保前三个月，这可能导致医疗险拒绝理赔。
b. 谨慎自诉：任何病情都要客观陈述，不要随意加工疾病信息，更不能擅自给自己下诊断，以免影响理赔和后续投保。比如，感觉到头痛，不要轻易说自己是“偏头痛”，多年前偶尔感到胸闷不要说胸闷多年，血压高史和高血压史也完全是两码事。
c. 用词准确：当描述意外发生的原因时，用词要清晰准确。比如，搬重物导致腰椎骨折，就不要模糊地说成“腰痛”。还有骑车受伤，如果是骑电瓶车就不要说是摩托车。
3
仔细检查病历
a. 基础信息：在离开医院之前，注意核对病历上的姓名、性别、年龄、就诊日期等个人基础信息准确无误。就诊资料与相关票据资料日期是否一致。一旦写错，会导致保险理赔无法顺利进行，引发不必要的麻烦。如：姓名中的同音字错误或者出生日期的偏差。
b. 关键措辞：出院前一定抽时间跟医生沟通并检查病历中的信息有无不准确或对理赔不利的措辞，如：将原本的“疑似”症状直接写成了明确的疾病诊断，又或者将意外受伤描述为疾病导致。
c. 病历复核：一般大病历要在出院后两周左右才能调阅复印，所以拿到大病历之后及时再次复核病历关键信息是否准确完整。重点关注前期无法查看的病案首页ICD编码、肿瘤形态学编码归类。
4
多备一份资料
出院时病历、费用清单等相关材料尽量多要一份，自己留存。原始材料的原件，系统上传后也一定要注意保存。除了保险公司要求的理赔资料外，自己也要留存与保险事故相关的其他证据。
04
关注报案时效
报案时效也至关重要，要严格按照保险合同规定的报案时间及时向保险公司报案。通常报案越及时，越有利于保险公司进行调查和理赔处理。比如，某些要求在事故发生后的 48 小时内报案，甚至还有些高端产品需要提前预授权。
报案后会得到保险公司理赔人员的协助，比如会拿到一份理赔指引，上面会写明后期需要提交的资料和详细的申请步骤。就医时注意收集相关资料，避免后期跑医院补资料。
注：有些案件没有特别注明报案时效的，如果对案件结果没有把握，可以暂时先不着急报案，避免终止合同后续治疗还未完成。
05
关注医保结算要求
医保结算要求也不能马虎，如果保险合同约定需要先进行医保结算，请按照规定操作。否则，未经过医保结算可能会影响理赔比例或金额。
比如：社保版的医疗险，不用医保就医可能从原来的100%降到60%。忘记带医保卡可以使用电子医保凭证，通过国家医保App或者微信、支付宝平台都可以开通。
06
关注理赔资料要求
理赔资料要求更是要清楚明白。提前了解清楚保险公司需要的理赔资料，如：发票类型（是增值税普通发票还是专用发票）、费用清单、诊断证明等。确保提供的资料真实、有效、齐全，如有缺失或错误可能导致理赔延误或拒赔。
重点提醒：
a. 报销型保险（含意外医疗责任或医疗险）理赔时需要提供医疗机构出具的「发票联/收据联」原件。发票务必盖有：财政监制章和医院收费专用章。自主缴费机上打印的小票或者收费凭条不是发票，需要医院补打或者扫描二维码下载保存。
b. 出院时医保窗口直接结算，会给你发票和医保结算单原件。
c. 出院后医保报销，发票原件被收走，需提供医保结算中心出具结算单原件（盖章），发票复印件（盖章）；
d. 如果有商业保险已经报销的，需提供报销的分割单原件（保险公司盖鲜章）和发票复印件（保险公司盖鲜章）。
e. 一定妥善保管好相关理赔资料，以备后续使用。
07
小叶有话说
了解商业保险出险后的这些理赔事项，是保障我们自身权益的关键。希望大家在购买商业保险后，不仅要关注保险的保障内容，更要在出险时能够冷静应对，按照正确的步骤和要求进行理赔操作。只有这样，我们才能在遭遇风险时，顺利获得应有的经济补偿，让保险真正发挥其应有的作用。也希望大家能将这些重要信息分享给身边的人，让更多人受益。让我们一起在保险的保驾护航下，安心前行！
