对基层干部来说，一年一度最头疼的时期又到了，因为城乡医保缴费进入了“催收期”。

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每年的9月1日到12月31日，一般都是城乡医保的正常缴费期。

放在十几年前，很多居民缴费的积极性都挺高，一开始大家就马上积极缴费。

而大家之所以这么积极，因为缴费划算。

相当以小博大，交10块钱或者几十块钱，生了个大病能够报销几千甚至上万块钱，这个确实很划算。

然而最近几年时间，各地的城乡医保缴费越来越难，城乡居民参保的意愿越来越低。

面对这种困局，各地基层政府都是八仙过海，各显神通，想尽各种办法去让城乡居民缴费。

而且为了达到缴费的目的，他们甚至采取了很多非常规的手段。

除了到处宣传，苦口婆心劝说之外，很多地方都将缴费跟各项服务绑定在一起。

这里面有两个常见的手段。

一个是强制扣费。

比如对于低保人员，或者拆迁获得赔偿的人员，或者土地流转有分红的居民，就直接从他们的账户上扣钱，充当医保费用。

通过这种强制扣费，很多地方城乡医保的参保率都比较高。

但是对于那些没有钱能扣的地方，就只能让居民自掏腰包进行缴费，这时候就很被动，因为很多居民都不愿意缴费。

为此，很多地方都开始采用第2个手段。

将缴费跟政务服务绑定在一起。

比如有些地方就很夸张，如果城乡居民不缴费，在申请相关补贴的时候被拒绝，申请宅基地的时候不批准，去政府有关部门办事情，首先查看你有没有缴纳城乡医保，不缴纳就不给办理等等。

迫于各种压力和阻碍，最后很多城乡居民都只能花钱“消灾”

但这种做法明显是违背城乡医保的初衷，也违背了相关法律规定。

之前有些地方就因为这些违规操作被通报甚至处理，所以现在这些强制将缴纳医保跟政务服务绑定的做法已经很少见了。

但如果不强制绑定服务，很多居民又不愿意缴费，那怎么办呢？

于是很多基层干部都只能自掏腰包进行补贴。

比如今年很多地方的缴费标准是400元，比去年多了20元。

有些基层干部为了完成任务就自掏20元进行补贴，这样就造成医保没有上涨的“假象”。

这在一定程度上能够减少城乡居民抗拒的心理。

而这些干部之所以愿意自掏腰包进行“补贴”，主要是完不成医保缴费任务，他们自身会受到很大的影响。

现在很多地方都把城乡居民医保缴费当作硬性任务。

而且很多地方还对任务的完成率进行排名，排名高的会有相应的奖励，排名低的会被通报批评，甚至相关负责人会被停职或者免职。

最后为了完成任务，基层干部都只能使用各种手段，这种做法大大增加了基层干部的负担。

总之，不管是采用什么手段，必须让城乡居民参保，而且参保率必须达到一定比例。

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面对城镇医保的这种缴费困境，很多网友纷纷想到了之前的“三提五统”以及“农业税”。

“三提”指的是农户上交给村级行政单位的三种提留费用：公积金、公益金和行管费；

“五统”则是指农民上交给乡镇一级政府的五项统筹：‌教育费附加、‌计划生育费、‌民兵训练费、‌乡村道路建设费和‌优抚费。

在2006年之前，很长一段时间之内，“三提五统”一直成为很多农民非常重的一个负担。

另外农民还要交“公粮”，也就是所谓的农业税。

对于“三提五统”和“农业税”，之前是强制征收的，不管居民收入如何，负担如何都要一年一交。

在当时农村居民收入并不可观的时候，很多居民都非常抗拒，所以当时很多基层干部也费了好大的劲去征收。

甚至有很多干部为了完成征收而采取很多不合规的手段。

只不过从2006年开始，我国正式取消了延续上千年的农业税，随后三提五统也跟着取消。

这在很大程度上降低了农村居民的负担。

但没想到走了一个，又来了另一个。

现在很多农村居民都将城乡医保比作农业税，而且在部分地区城乡医保的负担甚至比之前农业税的负担还要重。

城乡医保在2003年左右开始试点，最开始的时候，每个人只需要缴10元，但随后缴费金额逐年上涨。

到了2024年，缴费金额已经上涨了400元，跟2003年相比涨幅近40倍。

而从2003年到2023年，我国农村居民的人均可支配收入是从2622元上涨到21691元，20年涨了7.3倍左右。

这意味着城乡医保的缴费涨幅远高于农村居民的收入涨幅。

结果导致很多农村居民的负担比较重。

虽然目前每人每年缴费400元并不是很多，但是很多农村家庭成员都没有收入。

比如对一个5口家庭，可能只有一个人有收入来源，但却要缴纳五口人的医保费用，一年就需要2000元。

有可能一个月的收入全都用来缴纳城乡医保了，这个负担对于收入相对比较低的农村家庭是比较重的。

这种负担甚至比过去的农业税还要重。

比如之前武汉大学社会学院教授桂华曾经深入各地进行城乡医保调研。

在调研的过程当中，他发现农民和基层干部不由自主地将医保收费与农业税进行比较。

很多基层干部纷纷感叹：“过去是农业税和三提五统收费难，现在的城镇医保收缴更难”

“在不考虑农民收入增加的情况下，农民承担的医保缴费金额超过了过去的农业税负担”

也正因为负担相对比较重，所以现在很多城乡居民缴费的积极性也越来越低。

最关键的是过去十几年，城乡医保缴费一直在上涨，大家也不知道涨到什么时候。

但与城乡医保缴费不断上涨相比，很多居民并没有从参保当中找到“获得感”。

一方面是很多城乡居民参保了十几年，从来没有生病，从来没有报销，而且个人账户也没有一分钱

另一面是整体医疗费用一直在不断上涨。

尽管城乡医保可以报销部分费用，但在整体医疗费用持续上涨的背景下，居民自行承担的费用也在不断上涨。

有可能自费部分比过去没有参保的费用还要高。

比如过去没有参保之前，感冒买几块钱药就能治好，但现在一个普通感冒却要花上百块钱，自费部分也达到几十块钱。

再一个是，现在很多基层医疗机构的报销比例，报销范围都有限。

这些实际情况直接改变了大家对城乡医保的群体性认知，很多人都认为：“医保好处不大！交了也白交。”

结果是很多城乡居民都不愿意缴费。

大家不缴费，各地的城乡医保任务就无法完成，所以很多地方都只能将城乡医保变成一种强制任务下发分配给基层干部。

这就像过去强制征收农业税以及三提五统的做法一样。

这也难怪很多人都将城乡医保缴费当作变形的“农业税”

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其实很多基层政府强制要求城乡居民缴纳医保费用本身就是不合规也是不合法的。

现在很多地方都将《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”当作强制征收城乡医保的依据。

很多地方在宣传的时候认为，缴纳城乡医保不仅是一种权利，而且是一种义务，所以要“依法参保”

但从法律的层面来看，无论是《社保法》还是其他重要法律都没有关于城乡医保强制缴费的相关规定。

所以现在很多地方强制城乡居民参加医保明显是没有法律依据的。

相反，在2007年国务院发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》当中明确提到：

坚持自愿原则，充分尊重群众意愿。

这个指导意见一直以来都有效，而且目前很多地方在推出具体文件的时候也是遵循这个原则。

所以城乡居民有权利选择到底参保还是不参保。

各地不能学农业税那样以强制的手段进行征收，这明显是不合法的。

其实要从根本上解决城镇医保缴费难的问题，还是要从症结上去解开。

为什么现在很多城乡居民缴费意愿大幅下降？

我觉得最直接、最根本的原因在于缴费负担比较重，尤其是对于那些低收入家庭来说更是如此。

想要提高大家的缴费意愿，就应该降低大家的缴费负担，这里不妨从几个方面着手。

一个是实行差异化缴费。

现在很多地方缴费金额都是固定的，比如全国的个人缴费标准统一是400元。

无论是东部的高收入地区还是中西部的低收入地区，大家缴费都是一样的。

然而东部一些高收入地区的医疗费用、医疗水平明显要比中西部高。

这就明显造成了不平等，大家缴费一样，但享受的医疗水平却不一样。

想要打破这种格局，就应该将医保缴费跟人均可支配收入进行挂钩。

对收入比较高的地区，可以适当地提高收费标准，对于收入比较低的地方可以适当地降低收费标准。

因地制宜才能真正做到公平。

二个是严格规范医保资金的使用。

过去十几年，为什么城乡医保费用一直在上涨，无非就是医保资金的支出太大了，所以只能提高收费标准。

根据国家医保局统计的数据，从2019年到2023年，我国城乡医保住院人数一直在不断上涨。

2023年城乡居民住院人次达到19922.54万人，这里面可能是因为前几年疫情的影响，但跟2019年相比仍然有明显的上涨。

与之形成对比的是，过去几年城乡居民参保人数一直在不断下降。

从2019年到2023年，城乡医保参保人数减少6,189万，但基金支出却增加了2266.6亿元；城乡医疗总费用更是增加了5157.56亿元，增幅35.9%。

为什么会这样呢？难道是医药成本大幅上涨了吗？

但从实际情况来看，过去几年很多药品的成本并没有上涨，而且有很多药品通过集采之后反而下降了。

那到底是哪个环节出了问题？

只能说很多医保资金存在不合理的使用，甚至存在过度医疗。

现在很多医疗就完全把治疗当做一种生意。

也正因为如此才存在多开药、乱开药，甚至通过各种方式套取医保资金的事情。

比如明明几块钱就能治好的病，医院非得让你去做各种检查，甚至让你直接住院，结果导致我国的住院率非常高。

2023年我国的住院率超过21%，位居全球前列，比欧美很多发达国家都要高。

难道真有那么多人需要住院治疗吗？

其实这里面真实的情况是什么只有医院自己最清楚。

如果不能杜绝这种过度医疗，杜绝一些医疗机构套取医保的违规违法行为，就算未来一直在不断上调城乡医保缴费标准也很难解决问题，反而会让大家产生更大的抵触情绪。