萎缩性胃炎（CAG），是临床公认的胃癌癌前病变，患病率随年龄增长呈上升趋势。老年人是慢性萎缩性胃炎的高发人群。
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近期，《老年慢性萎缩性胃炎慢病管理指南》颁布，旨在规范老年慢性萎缩性胃炎的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平。具体评估、干预方法，一起看下文！
老年慢性萎缩性胃炎的评估方法
一、症状评估
慢性萎缩性胃炎的症状通常缺乏特异性，部分患者甚至可能没有任何症状。一项针对无症状人群的胃镜组织学评估研究显示，约 67.4%的无症状人群存在慢性萎缩性胃炎，且其检出率随着年龄增长而显著增加。
对于有症状的慢性萎缩性胃炎患者，其症状与功能性胃肠病相似。主要表现为以下3类：
①酸相关症状：如泛酸、烧心；
②消化不良相关症状：如上腹饱胀、中上腹疼痛；
③合并精神心理或躯体化症状：如失眠、疼痛等。
二、内镜评估
慢性萎缩性胃炎的病因主要为幽门螺杆菌感染和自身免疫。二者导致的慢性萎缩性胃炎在内镜下表现各有特点。
1. 幽门螺杆菌感染相关萎缩性胃炎
在内镜下表现为胃窦为主的萎缩，推荐采用木村-竹本（Kimura-Takemoto）分型描述萎缩范围：
萎缩限于胃小弯被界定为闭合型（C型），依据萎缩范围分为 C-I、C-II、C-III；如萎缩越过贲门，延及胃体前后壁甚至大弯侧，则属于开放型（O型），依据萎缩范围分为O-I、O-II、O-III。
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幽门螺杆菌感染内镜下表现为规则的集合静脉消失、胃黏膜肿胀、弥漫性发红，胃体黏膜粗大、蛇形，白浊黏液附着，胃窦部黏膜呈结节样隆起，萎缩，肠化，黄色瘤，增生性息肉。除菌后表现为地图样发红，糜烂，萎缩，黄色瘤。
2. 自身免疫性相关萎缩性胃炎
自身免疫性胃炎的萎缩则表现为以胃体为主的萎缩，常可见大量白浊黏液附着、胃体残余黏膜、胃底白色点状隆起、增生性息肉。
三、病理评估
病理活检显示固有腺体减少，即可诊断为萎缩性胃炎。有条件的单位或开展科研项目可以采用新悉尼系统取 5块活检标本，即在胃窦、胃体各取2块；胃角取 1块，采用胃炎 OLGA评价系统和肠化生 OLGIM评价系统评估萎缩、肠化严重程度，评估胃癌风险，制定个体化胃镜监测计划。
幽门螺旋杆菌感染可根据胃黏膜组织免疫组化染色诊断。胃体腺区域活检组织有助于自身免疫性胃炎的病理诊断，必要时可行免疫组化染色（Syn、CgA）检测辅助诊断。
四、实验室检查
对慢性萎缩性胃炎患者均建议评价其幽门螺杆菌感染状况，幽门螺杆菌感染治疗后应复查是否除菌成功，首选13C或14C-尿素呼气试验，但应在治疗结束至少 4周后检测。
血清胃蛋白酶原I、Ⅱ和胃泌素-17联合检测有助于判断胃黏膜萎缩和萎缩部位。
对胃镜下考虑自身免疫性胃炎的病例，建议检测血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体和血清胃泌素。
自身免疫性胃炎常伴发桥本甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病及多种风湿免疫性疾病，继发贫血、亚脊髓联合变性等并发症，老年患者更明显，因此在确诊本病后，应完善甲状腺功能、血糖、维生素B12、血清铁等检测，从而帮助筛查上述疾病。
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五、心理评估
研究发现，慢性萎缩性胃炎患者存在明显心理障碍，如焦虑、抑郁，或二者同时存在。故应对慢性萎缩性胃炎患者应进行心理评估。
六、中医健康评估
可对慢性萎缩性胃炎患者可进行中医体质和证候评估。
慢性萎缩性胃炎以阳虚质、气虚质、气郁质、湿热质等偏颇体质多见。气郁质在慢性萎缩性胃炎伴上皮内瘤变患者中的比例高于单纯萎缩性胃炎患者，是上皮内瘤变发生的危险因素。
慢性萎缩性胃炎证型主要分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证6个证型。这些证型可单独出现，但常存在多个证型相兼，应注意辨别复合证候。
对小样本自身免疫性胃炎证候调查发现，自身免疫性胃炎的证候可分为脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃不和、阴虚血瘀4型。老年人存在多瘀血的特点，应特别注意瘀血证型的兼夹。
老年慢性萎缩性胃炎的干预措施
1. 注重饮食
建议慢性萎缩性胃炎患者规律饮食，多食新鲜水果、蔬菜等；注意优质蛋白质饮食；饮食清淡、低盐，避免食用腌制、熏烤、油炸食品。
2. 祛除病因
幽门螺杆菌（Hp）现症感染的慢性萎缩性胃炎患者应积极进行根除治疗。根除幽门螺杆菌能带来长期获益，降低胃癌发生概率，尤其是除菌时尚未出现癌前病变的患者。根除Hp用药方案如下：
在 Hp感染初次和再次根除治疗中可采用铋剂四联方案，疗程为14d。对于难治性 Hp感染的根除，可采用中西医整合治疗方案。对于青霉素过敏的 Hp感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案。可使用含 PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案根除Hp。P-CAB的用法为伏诺拉生20ｍg、2次/ｄ。3. 改善临床症状
泛酸、烧心等患者，可选择胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂；上腹饱胀、中上腹痛等消化不良者，可选择促胃肠动力药和(或)消化酶制剂；存在失眠、疼痛等精神心理、躯体化症状者，可使用神经递质调节药物。严重焦虑、抑郁等心理疾病的患者应根据病情转诊至心身医学科就诊。
此外，多种中成药对慢性萎缩性胃炎的临床症状有改善作用：
①左金丸对肝胃郁热型慢性萎缩性胃炎的泛酸、烧心症状有改善作用；
②对于上腹饱胀、中上腹痛等消化不良症状，可辨证选用气滞胃痛颗粒(片)、荜铃胃痛颗粒、达立通颗粒、温胃舒胶囊、养胃舒胶囊、小建中胶囊、枳术宽中胶囊、胃苏颗粒、快胃片、三九胃泰颗粒、蒲元和胃胶囊、七蕊胃舒颗粒、金胃泰胶囊、香砂养胃丸、甘海胃康胶囊等中成药。
③老年人群脾胃虚弱的，可选用潞党参口服液。
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4. 改善胃黏膜环境，降低癌变风险
研究发现，大蒜素及某些维生素（包括维生素C、Ｅ和硒）等可能有助于延缓萎缩性胃炎的进程，从而降低胃癌风险。
部分中成药，如摩罗丹、胃复春等有助于改善慢性萎缩性胃炎伴或不伴有异型增生患者的胃黏膜病理状况。
5. 内镜下监测、治疗
我国《慢性胃炎诊治指南（2022）》建议经内镜和病理诊断为局限于胃窦的轻度萎缩性胃炎不一定需要定期进行内镜随访；累及胃体的萎缩性胃炎应每1~3年进行1次内镜检查；若伴随其他胃癌危险因素，则需更密切进行内镜监测。
对胃镜下评估存在的可疑病变，经放大胃镜、病理等证实为早期肿瘤性病变者，可行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。研究显示，ESD对老年慢性萎缩性胃炎患者合并的早期胃癌也具有良好的安全性。
6. 共病管理
老年慢性萎缩性胃炎患者常合并多种基础疾病。对合并风湿免疫性疾病、心脑血管疾病，需长期服用非甾体类抗炎药、抗血小板药物的老年患者，用药前应常规进行幽门螺杆菌检测。
若幽门螺杆菌阳性，应积极除菌治疗，以减少导致胃溃疡或十二指肠溃疡，降低上消化道出血风险。
自身免疫性胃炎常伴发桥本甲状腺炎、1型糖尿病及多种风湿免疫性疾病，继发贫血、亚脊髓联合变性等并发症，在确诊本病后应常规筛查上述疾病。
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参考文献：
[1]中国老年学和老年医学学会. 老年慢性萎缩性胃炎慢病管理指南[J]. 中西医结合研究. 2025年2月第17卷第1期
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