2025年医保大变革，DRG付费是啥意思？超出费用由医院承担？

大家好，本期我们来聊聊一个新词，医保的DRG/DIP付费模式。这是国家医保局推出的新版支付方法，可能有些朋友是第一次听说，还对这一付费模式感到十分陌生，也搞不懂其中的原理。

不过我们还是有必要去了解熟悉的，因为这种医保付费模式将在全国范围内落地。根据要求，到2024年底全国所有统筹地区，全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；而等到2025年底，DRG/DIP支付方式会覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

据悉，现在各地已经迅速按计划推行DRG/DIP付费模式了。那么，DRG/DIP到底是什么意思呢？对于我们来说，好处在哪里？这一新模式涉及到医保管理、医院和患者三方利益，作者是结合规定和自身理解来为大家解读，仅供各位参考。

说的通俗一些，DRG和DIP就是两种工具，是两种用于医保支付的方法。

在以前，我们的医保支付方式是按照项目去付费的，用多少结算多少，像CT是200多元，做B超就是50多元，这样一项一项去计算，但是这样很容易产生过度医疗行为。

所以，现在采用DRG和DIP，也就是开始按照病组和病种来计算了。比如说第1组病（如合并症、并发症等）是300元，第2组病是500元等，其中按病组付费称为DRG，而按病种付费就是DIP了。

举个实际一点的例子，就拿肺炎病例来说。

如果采用DRG付费模式，那么国家医保给肺炎病的总预算是5000元，某患者完成治疗总共是花费了8000元。这也就是说肺炎在DRG模式下的总预算为5000元，结果医院给患者看病超出了预算3000元，那么这3000元要由医院方面自己承担。这样的话医院方面就没有在该患者身上赚到钱，不仅没赚到钱，还可能会亏损。

这样一来，在DRG付费的模式下，可以去遏制一些过度医疗和不必要的各种检查，不仅减轻了人们的医疗负担，还会提高医保基金的使用效率，以防止医保基金的浪费和损失。

据悉，自从各地开始实施DRG/DIP模式以来，几乎所有的医疗机构和医务人员心里都有了一个意识，就是住院患者能不花钱就不花钱，能少花钱就少花钱。因为从本质上来说，这种改革确实与以往区别很大，DRG付费，并不是按照所有项目的数量和实际花费报销，而是按病种打包进行医保支付。

如果是同一个编码下的病种，不管其中治疗项目多少，直接从整体上预估打包价格，然后到年底由医保局给医院结算付款。如果是超出了这个打包价，产生额外的花费，医保局是不结算的，这个费用只能由医院负担，而节余部分则由医院留用。

所以，DRG付费就是俗称的“病组”或“病种”打包付费，在这种模式里，医保不再去管患者的费用构成，更不需要管哪一天是否计费。当费用明显超标的时候，由于金额的超出部分是由医院自己承担，有的医院会要求由科室或医生个人承担，而当医生去承担超额部分时，为了避免自己利益受损，医生就要控费。

这是医保的一项大变化了，有媒体称，实施这种DRG/DIP模式以后，医药费增长的势头已经得到了遏制，可以说是初见成效。毕竟DRG付费模式的初衷，就是限制医保过度消耗和过度医疗，减轻病人的医疗负担。

其实近年以来，医保有了一个怪现象，就是医保支出猛涨，但是居民医保参保人数却在连续下降。从《医保统计公报》来看，2023年是过往的4年中，医保基金总支出增速最快的一年，但却并不是医保基金总收入增速最快的一年。

这就是说，在2023年我国的医保基金花钱的速度，竟然比筹资的速度还快。那么，医保花钱为什么变快了呢？一般来讲，这里面原因有二：保障的待遇提高了，或者是供给方（通常是医疗服务机构）提供的医疗服务量多了。

居民医保参保人数的下降也有多个原因，其中有一个原因就是参保压力。有媒体提到，居民医保个人缴费标准涨到了每人每年380元，对部分经济困难的农村家庭，参保存在负担。不过现在国家也正在努力提升参保待遇，对于是否有可能减轻部分居民的参保压力，相关政策也正在初步研判和酝酿中。

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