倒查两年！2025医院大检查启动

新一轮医院检查拉开序幕，范围更广、监管更细。

近日，广西医保局发布《自治区医保局关于开展2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。

根据《通知》，2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠继续针对定点医疗机构心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等6个领域，2024年国家和自治区医保基金飞行检查重点关注的肿瘤、麻醉、重症医学等3个领域，对2023年1月1日至2024年12月31日期间纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医药费用进行全面自查自纠。

此次检查分为自查阶段-清退整改-督促检查-飞行检查四大步骤，其中自查自纠情况报送截止时间为2025年3月15日；飞行检查自2025年4月启动。详情如下：

今年1月，国家医保局宣布启动2025年医保自查自纠工作，并明确范围更广、更加精细、宽严相济三大特点。

在广西最新通知中，围绕心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9大领域共出台199条定点医疗机构典型问题清单，并明确到具体科室的问题、依据以及违规示例。

例如，针对“心内科开展经血管介入等治疗，实际使用的一次性高值耗材数量与收费数量不符”的问题，其有关依据为“导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真实性”。

根据清单介绍，该问题的违规类型为“虚构医药服务项目或重复收费”，在医院端的表现示例为“某医院为急性心肌梗死患者开展经皮冠状动脉内支架置入术，术中实际使用**公司生产的冠脉导引导丝1根，但按照3根收取费用，其中2根属于虚构医药服务项目或重复收费”。

此外，广西还公布了《2024年广西飞检常见违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，覆盖呼吸内科、皮肤科、眼科、口腔科、颅脑外科等领域的串换收费、重复收费等违规类型。

基于对违规认知不足，以及心存侥幸等原因，自查自纠的力度仍有提升空间。伴随问题清单精细化，医院自身核对的效率将再度跃升。

按照国家通知，全国医院自查自纠之后，紧接着4月启动全国医保飞检，对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，医院自查自纠结果面临更细致复查。

在广西本轮检查中，复查作为关键词被多次提到。其中包括，各市、县（市、区）医保部门可以通过开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性，并适时组织有关人员对部分定点医药机构自查情况进行抽查复查。

国家和广西的各自的飞行检查，也将对相关定点医药机构是否严格对照问题清单开展自查自纠进行复查。

依托复查、抽查机制，医院开展自查自纠将更为彻底。去年11月，国家医保局通报科7例敷衍应付自查自纠案例，并发文表示将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。

此外，在2025年的医保监管范围更广、更加精细的特点还体现在诸多配套举措中，智能化手段升级下，处罚将精细化到个人。

国家医保局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》中明确提到，对相关人员按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。

2024年12月召开的全国医疗保障工作会议中提到，要构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

除了广西外，河北、内蒙古、山西、新疆等地也已先后发布相关自查自纠通知，且立足当地实际情况进一步细化丰富。

例如，新疆将“是否健全特例单议、协商谈判、意见征集、基金预付、数据工作组五项机制，推进DRG2.0分组方案落地，提升医保支付方式改革精细化管理水平”也列入自查自纠范围内。

据央视新闻报道，2024年1月至9月，我国各级医保部门追回医保基金160.6亿元，同比增长38.7%。医疗机构通过自查自纠，主动退回医保基金近36.2亿元。

在更大范围、更为精细的监管网下，国内医疗风气将得到更深层次净化。

附：