中医不传之秘：石膏取大不取小、细辛宜重不宜轻、大黄治实不治虚

石膏、细辛、大黄是3个不同种属、用途各异的中药材，石膏是矿物药，用于泻热降火，细辛和大黄是植物药，细辛可发散风寒，大黄可泻下攻积。但深究起来，它们至少有4个相同点：

1、同为“祖药”：它们都是业界响当当的“中医十大主帅药材”，入药历史很早，华佗的麻沸散疑似含细辛，张仲景的白虎汤含石膏，大承气汤含大黄。

2、同为“专药”，石膏是清阳明气分热的“专药”，呼吸气短且津液枯竭必用之；细辛是止痛和鼻炎不通气的“专药”，速度比布洛芬还快；大黄是攻泻的“专药”，外号“将军”。

3、同为“变药”，3个药材在中医临床使用量比较大，得益于它们比较便宜，由于用途广泛，慢慢摸索出各自不同的小剂量、中剂量、大剂量等用法。

4、同为“争议药”，业界对石膏的真正功效、细辛的安全用量、大黄的主要用途存在大量争议，谁也说服不了谁，一定程度上影响了现代的拓展应用。

争论的话题，集中于3条：石膏不易溶于水，为何能治病？细辛有毒，为何用量可大可小？大黄是下品药材，为何广泛应用不怕砸中医牌子？

其实这里面涉及到配伍、炮制、辨证、传承等多方面考虑，可以从3个方面突破，概括起来就是：

石膏的用量：取大不取小，细辛的剂量：宜重不宜轻，大黄的功效：治实不治虚。

一、石膏取大不取小。

石膏味甘，辛，性寒，入肺胃二经，从炮制分类看，有生石膏、煅石膏两种，生石膏应用较广，煅石膏主要偏重外科敛疮生肌，这里主要讨论生石膏。

中医认为，生石膏辛能解肌除痉，甘能缓热降火，寒能除烦泄热，在应对临床常见的伤寒、温病等引起的内热炽盛、急症有大用，被称为“降火神剂、泻热圣药”。

生石膏“成名作”是在张仲景的《伤寒论》，史料称瘟疫横行，外感热病频发，以石膏为主药的白虎汤、白虎加人参汤，应用于外感热病和高热昏迷，或伴有大汗伤津、体弱无力时，救人无数。后世衍生出白虎承气汤、石膏散等名方。

生石膏在阳明热盛（伤寒论）、气分热炽（温病说）、里热兼表、肺热咳喘、内热消渴等病症上有独到疗效，有白虎加苍术汤、紫雪丹、大青龙汤、防风通圣散、麻杏石甘汤、清燥救肺汤、竹叶石膏汤等名方。

关键是，石膏质重不易溶于水，应用于外感热病的烦渴、炽盛等病症时，临床要求用量必须大，辨证见肺热、津液干涸、肺胃胆气机不降、高热气短、呼吸困难，此时断不可用黄芪补气，更不能用通药，只能用大剂量生石膏，开肺金、降高热、畅气机。

从典籍上看，从张仲景、吴鞠通到张锡纯，都是用大剂量见效，都是100克起步，一些中医认为石膏大寒，怕多用伤阳伤正，是不对的，生石膏用量小了，根本起不到效果，低于30克的小剂量除热开肺，如同杯水车薪，白费工夫。

二、细辛宜重不宜轻。

细辛，味辛，性温，有小毒，入心肺肾经，中医临床常用于4个用途：发散风寒、止痛、宣通鼻窍、温肺止咳。

细辛的出身比较坎坷，用现代眼光看属于“三起三落”：

细辛最早记载于战国时期盗墓，燃烧产生辛辣之气能“杀毒祛魅”，后来被华佗掺入麻沸散，成为外科用药，到了宋代，名医陈承在《本草别说》认为：细辛不可过半钱匕，多用即气闷塞而死。

《本草别说》有一定的地位，影响了不少中医的用药选择，而真正让“细辛不过钱”广为人知的，是《本草纲目》，直接照搬陈承的说法，所以明代之后的中医，不少都认为细辛是“虎狼药”，比麻黄更猛。

但也有一些中医敢于提出独立见解，认为细辛大剂量用没有问题。在清代民国时期用大剂量细辛，救过不少瘟疫病人，但到了2000年代，现代药理研究再次给细辛“泼冷水”：含有马兜铃酸，一种伤肝伤肾的化学成分。

细辛还能不能用？中医认为仍能用，而且能大胆用，入汤剂要大剂量。“细辛不过钱”的说法是与宋代用药习惯紧密联系的。宋代盛行散剂，细辛生用、单用或吞粉末，超过3克即会中毒。实际上，细辛应作为汤剂成分，充分熬煮，沸水里煎煮30分钟以上，毒性就能大大减轻，马兜铃酸成分也会充分降解。

同样的例子还有附子，附子生用大毒，但煮2小时以上，反而可以像芋头土豆一样放心吃。大剂量用细辛，临床经足够时间熬煮后，是治病的好帮手，尤其是善于治疑难病症。

三、大黄治实不治虚。

大黄，味苦，性寒，有毒，入脾胃肝及大肠、心包经，因色黄、个大而得名。大黄出身不好，《神农本草经》列为“下品”，临床用来泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。

虽然大黄有毒，但不妨碍它成为“中药材四大金刚”之一，另三味药是大名鼎鼎的人参、附子、熟地，而且因为治疗效果突出，被称为“将军”。

临床上大黄有生用、酒炙、熟制、炭制等多种炮制方法，以生用入汤剂较为多见，经炮制后的大黄，泻下成分分解，药效变得缓和，而炭制大黄，已基本无泻下作用。

很多中医认为生大黄要慎用，因为它“苦寒败胃”，易引起胃肠道不适，但这恰恰证明大黄要辨证用、广泛用。

大黄是治疗实证的，尤其是治疗实证炽盛便秘、胃火炽盛便秘，用生大黄能很快除去隐患，再辅以温补的药扶正，身体能逐渐恢复。即使是熟制大黄、酒炙大黄，可用于正虚邪之实证，多见于小儿食积痞满，血瘀气滞等病症。

但一些中医只要是泻下攻积。不论虚实一律用大黄，出现不少错误操作，反而损害了大黄名声，特别是大黄用于通便，中病即止，不能久服，否则会引起继发便秘，或胃肠道病变，这就是不分虚实乱用大黄的后果。

总之，生石膏用量取大不取小，细辛用量宜重不宜轻，大黄使用要实证才能用，是中医大量临床经验总结，而且这3个药材不是大寒就是大辛、大毒，一定要注意辨证和遵医嘱使用。