糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制好血糖、血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险。那么对于糖尿病合并高血压患者，该如何选择降糖药、降压药？哪些药物既可以降糖又对血压没有影响或者有利于降压？哪些药物既可以有效降压又对糖代谢没有影响？这些都是临床工作中会经常面临的实际问题，下面笔者参考文献结合自身临床经验做一简要概述，以飨读者。
1、糖尿病患者血糖、血压控制目标
（1）血糖控制目标
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 建议，T2DM患者的空腹血糖应控制在4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；
对于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者，可采用更严格的HbA1c控制目标如＜6.5%或接近正常，前提是无低血糖或其他不良反应；
有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者，可采取相对宽松的HbA1c目标。
（2）血压控制目标
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议
①糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标<130/80 mmHg。（B）
②老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）
③糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。（B）
④糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）
⑤糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）
⑥五类降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、钙通道阻滞剂CCB、利尿剂、选择性β-受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）
2、糖尿病合并高血压降糖药物选择
随着糖尿病治疗理念的变迁，从单纯降糖到关注心肾结局，降糖药的选择除了考虑疗效外，优选有利于血压控制、具有心肾获益的降糖药。
目前临床常用降糖药包括9大类，即胰岛素及其类似物、胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）、二甲双胍、胰岛素促泌剂（包括磺脲类、格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶抑制剂（DPP–4抑制剂）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）等。其对血压、体重的影响见下表：
（1）二甲双胍降糖、减重具有明确的心血管获益，如无禁忌证和不耐受，是治疗T2DM合并高血压降糖药的首选、全程用药和药物联合中的基本用药结合上述降糖药对体重和血压的影响，给出以下优选用药建议。
（2）新型降糖药物SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂除了可以降低血糖外，均有一定的降压作用和广泛的心肾保护作用，但GLP-1受体激动剂的降压作用弱于SGLT-2抑制剂，且只能降低SBP。《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（2021年）中指出，合并高血压的糖尿病者在无禁忌证的情况下，降糖方案中宜包含SGLT-2抑制剂，尤其在血压控制不佳时。若不能使用SGLT-2抑制剂，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1受体激动剂。
（3）DPP–4抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂对体重中性或减重，对血压无影响，适合糖尿病合并高血压患者降糖选择。
（4）噻唑烷二酮类（TZDs）、胰岛素及胰岛素促泌剂等有不同程度的增重或致水钠潴留效应，可能不利于血压控制，对血压较难控制的糖尿病者，在不影响血糖控制的情况下，可考虑将这些降糖药物替换为对体重无影响的降糖药物。尽管如此，这几类药物也是临床常用的一线降糖药，并不需要完全禁忌，必要时也可以联合使用。
3、糖尿病合并高血压降压药物选择
和普通高血压一样，良好的血压控制有助于糖尿病合并高血压患者减轻靶器官损害，防止心血管事件，降低死亡风险。降压药物宜优先选择服用简单、效果平稳且对血糖影响小的长效制剂。
临床常用五类降压药物的特点及对糖脂代谢的影响：
（1）ACEI
代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利等。此类药物不仅有较强的降压作用，而且具有对心、肾脏保护作用，可以逆转心室重构、减少蛋白尿。长期应用对糖、脂代谢无不良影响，并能改善胰岛素抵抗。
主要不良反应为干咳，有时会导致高钾血症。对合并双侧肾血管狭窄、严重肾功能不全、高血钾、服用后出现干咳不能缓解的患者禁用。
（2）ARB
代表药物：缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦等。与 ACEI 相似，降血压，保心、肾，也可增加胰岛素敏感性，与 ACEI一起被推荐为糖尿病合并高血压的首选治疗药物。与 ACEI 相比，该药不良反应少，一般不会引起干咳，对于不能耐受 ACEI 的患者可选用 ARB。但对伴有高钾血症患者禁用。
（3）CCB
代表药物：硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平、西尼地平等。此类药物舒张外周阻力血管，使收缩压和舒张压降低，减轻心脏后负荷。对早期糖尿病肾病患者能减少微量蛋白尿、保护肾功能，不良反应相对轻微，不影响糖、脂代谢。
主要不良反应为部分患者服用后会出现头痛、颜面潮红、心慌、脚踝水肿及牙龈增生等。
（4）β-受体阻滞剂
代表药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。此类药物降压作用缓和，通过减慢心率，降低心肌收缩力而降压，可降低冠心病事件。但β受体阻滞剂减慢心率可能掩盖低血糖的交感神经兴奋症状。其中非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可能对糖脂代谢产生不良影响并可能加重周围血管病变，但高选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔及α1-β受体阻滞剂卡维地洛为对血糖、血脂的影响很小或无影响。
（5）利尿剂
代表药物：双氢克尿噻、呋噻米、螺内酯、吲达帕胺等。此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高；但吲达帕胺除外，对糖、脂代谢无不利影响，对尿酸影响也小，但长期大剂量应用也可发生低血钾；螺内酯除了利尿降压作用外，尚可降低交感神经的兴奋性，对合并心衰的高血压患者有利，对血糖、血脂无不利影响。
综合上述降压药的特点和对糖脂代谢的影响，给出以下优选用药建议
（1）单药应用
ACEI和ARB对糖代谢有一定的益处，还有肾保护作用，故单药治疗时优先选择ACEI或ARB；CCB对糖代谢的影响为中性、小剂量利尿剂对糖代谢无不良影响，作为次选；β受体阻滞剂对糖代谢有一定不利影响，且掩盖低血糖症状，削弱机体对低血糖的应答能力，除非有特殊指征一般不单独使用。
（2）联合用药
为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药可选作用机制有互补性，降压作用有叠加性，并可互相抵消或减轻不良反应的药物。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议联合用药可以 ACEI或 ARB 为基础，联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性β-受体阻滞剂 。需要指出的是由于β-受体阻滞及利尿剂剂可能对血糖控制有不利影响，联合用药较少选择，但特殊情况下权衡利弊可以联合使用：如ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂用于糖尿病合并心衰的患者或重度高血压患者；ACEI 或 ARB ＋选择性β-受体阻滞剂、CCB ＋选择性β-受体阻滞剂用于糖尿病合并冠心病心绞痛的高血压患者可以使患者从中获得更大的益处。
β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂联合有对糖、脂代谢潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者。
另外在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或 ACEI/利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均有优势。
参考资料：
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(8): 668-695.
[2] 中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):5-25
[3] 利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(3):214-220
[4] 中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):626-634
[5] 衡先培.朱志章.郑建. 实用糖尿病中西医治疗[M].北京:人民军医出版社. 2006:439-446.
