近日，清远市清新区政府公布《清新龙颈新金山陶瓷厂“5·9”一般高处坠落事故调查报告》。

报告显示：2024年5月9日下午16时许，一名工人在位于清远市清新区的清远市新金山陶瓷厂（以下简称新金山陶瓷厂）车间棚顶开展补漏作业时，不慎从棚顶坠落至地面受伤，经医院抢救无效死亡。该事故为一般高空坠落事故，造成一人死亡。

经调查认定，清新龙颈新金山陶瓷厂“5·9”事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

清新龙颈新金山陶瓷厂“5·9”一般高处坠落事故调查报告（摘选）

一、事故发生经过

5月9日14时许，袁*辉、李*练与甘*旺三人一同去到新金山陶瓷厂喂料车间工作，袁*辉与甘*旺两人到离地10米高的棚顶瓦面作业，李*练在地上传递工具。16时许，袁*辉与甘*旺修复完一块瓦面后解开安全扣移动到另外一边继续修复瓦面，由于移动过程安全绳未扣在铁架上，导致袁*辉失足踩空坠落死亡。

二、事故人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者袁*辉，男，28岁。

三、事故原因分析

（一）直接原因

袁*辉安全意识薄弱，忽视高处作业存在的危险因素，无高处作业证从事高处作业并未规范使用个人安全防护用品。在移动过程中解开安全扣、踩空未修复的瓦面，失足从高处坠落，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

李*闲、黄*冬、霍*钟等其他负责人和安全生产管理人员未履行安全生产管理职责；新金山陶瓷厂未严格落实企业安全生产主体责任，未审核施工人员的安全生产条件及资质，未如实对进场施工人员进行安全培训教育，未实行统一协调管理，在施工过程中未及时发现并制止袁*辉的不安全行为，安全监管不到位，未能进一步落实安全责任，是本起事故发生的间接原因。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.袁*辉，新金山陶瓷厂外包瓦面施工人员，安全意识淡薄，无特种作业证从事高处作业，在移动过程中解开安全扣、踩空未修复的瓦面，失足从高处坠落。因其本人在事故中死亡，免于追究行政责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.李*闲，新金山陶瓷厂瓦面捡漏工程签订人，作为签订合同当事人未履行安全生产管理人员职责；未对施工人员的安全生产条件及资质审核；未督促施工人员严格执行安全管理制度和安全操作规程，对施工过程监管不力；建议由清远市清新区应急管理局根据《安全生产法》第九十六条进行行政处罚。

2.黄*冬，金山陶瓷厂的行政及环安部经理，未履行安全生产管理人员职责；未对施工人员的安全生产条件及资质审核；未能有效消除事故隐患；建议由清远市清新区应急管理局根据《安全生产法》第九十六条进行行政处罚。

3.霍*钟，新金山陶瓷厂法定代表人，安全生产第一责任人落实不到位，未履行安全生产主要负责人管理职责；建议由清远市清新区应急管理局根据《安全生产法》第九十五条进行行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

新金山陶瓷厂未履行企业安全生产主体责任；将瓦面捡漏工程发包给不具备安全生产条件及资质的个人；对李*闲施工队的安全生产工作统一协调、管理工作不到位；未及时发现施工队的不安全行为并有效督促整改；建议由区应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条进行行政处罚。

（信息来源：清远市清新区政府）