病例描述

早上查房，有一位70多岁的老太太，做了胆囊切除手术，术后伤口感染，随后对感染部位切开引流，情况逐步好转，本想着应该能出院了，结果第二天查房时老太太萎靡不振，主诉头晕、呕吐、想睡却有睡不着，表情痛苦。

通过查体也没发现明显异常，感觉甚是奇怪，是什么使得老太太坐卧不安呢？老太太也没说出具体不舒服的部位，就说昨天伤口有点疼，跟值班医生要了止疼帖。

止疼贴？仔细一看，果然老太太背部贴了两个止疼贴，我问：“怎么有两个？”她说：“一开始贴一个不管用，就又贴了一个，没想到越贴越不管事”。考虑到止疼贴的成份，再联系老太太的表现，我果断地让她揭下止疼贴，对症观察，结果第二天再查房时就看到老太太不适感全无，喜笑颜开了。

本想止疼，却又惹“疼”。这是怎么一回事呢？今天我们就聊聊外科手术后的疼痛管理。

止疼贴 的名称是丁丙诺啡透皮贴剂，属于阿片类的止痛药物，它经过皮肤被缓慢吸收，通过激动外周和中枢神经系统中的阿片受体发挥镇痛作用，主要用于非阿片止痛剂不能控制的慢性疼痛。

作为药品，它也有自身的不良反应，例如头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等症状，如果过量使用则可引起意识障碍，严重的可能导致出现危及生命的呼吸抑制。那位70多岁的老太太本身就比较瘦弱，体重轻，又用了两片止痛贴，从而造成了头晕、呕吐等很明显的不良反应！

任何药物治疗都有正反两面，止疼治疗也不例外，临床应用过程中应该严格把握药品的适应证和不良反应。

老太太使用的止疼贴

疼痛 是组织损伤引起的不愉快感觉或情绪的体验，它是一种主观感受，是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。

世界卫生组织（WHO）已将疼痛列为除血压、心率、体温、呼吸之外的第五大生命体征。疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病。

外科手术相关疼痛的原因主要是手术操作所致炎症或直接的神经损伤，激活疼痛感受器，将其转化为疼痛信号经背根节神经元的中枢突传递至脊髓背角，由此处的投射神经元形成上行传导通路，经脑干、丘脑等多级中继到达大脑皮质，产生疼痛感觉，这条通路上的各个节点都可以作为临床中镇痛药物的作用靶点，阿片类止痛药物就是作用于中枢神经系统中的阿片受体而发挥止疼作用的。

目前全球的阿片类止痛药物滥用现象常见，好多患者因此成瘾，对很多患者而言，手术后疼痛可能是长期使用阿片类药物的始动因素。

疼痛的病因有很多，例如外伤、肿瘤等，类型也各有不同，例如感受性疼痛、神经病理性疼痛，临床上应该根据不同的疼痛病因和类型选择不同的止痛药物。

✅例如非甾体类抗炎药（NSAID）是治疗多种慢性感受性疼痛的一线药物，而对于大多数慢性神经病理性疼痛患者，可选择抗抑郁药或抗癫痫药并配以局部治疗。

✅癌性疼痛的长期治疗首选口服和透皮给药途径，阿片类药物可作为癌性疼痛治疗的核心药物。使用几种不同的药物或止痛方法，分别作用于疼痛通路的不同环节，这种“多模式镇痛”方法可减少对单一药物和单一机制的依赖，重要的是还可能减少对阿片类药物的需求，减少阿片类药物的总用量，从而减少阿片类药物相关不良反应。

手术相关疼痛控制的最佳办法是运用多种止疼模式来尽量减少患者对阿片类止疼药物的应用，所以不要轻易的随意应用阿片类止疼药物，更不应该随意的加量！

采用多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗原则，合理应用药物与非药物性治疗手段是处理慢性疼痛的最有效治疗方法。

全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提，疼痛控制的方案必须要综合考虑到患者的原发躯体疾病、心理因素、身体一般状况、年龄、恐惧或焦虑的程度、手术的方式、个人偏好以及对药物的反应情况。

对于肿瘤导致的癌性疼痛，WHO提出如下指导原则: 按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等五项基本原则，以及三阶梯止痛原则，主要是对疼痛进行精准动态评估，根据不同的疼痛程度和级别采用不同强度的止痛方式进行治疗。

讲了这么多，对于外科术后疼痛，应该精准评估疼痛程度，合理规范应用镇痛药物和措施，预防并积极治疗镇痛药物引起的不良反应。千万别不论病因，不分对象，不管剂量，一律阿片类药物止疼处理，那样会适得其反，造成严重的副反应，文中的这位老太太就是一个典型的例子。

作者：李照（北京大学人民医院肝胆外科主任医师、医学博士）