摘要： 谵妄是一种常见的临床综合征，主要表现为意识障碍、认知功能改变等。本文深入探讨了谵妄的症状特点，包括意识清晰度下降、注意力不集中、定向力障碍等，以及其复杂的病因病机，涉及神经递质紊乱、脑代谢异常、系统性疾病影响、药物不良反应和心理社会因素等多方面，旨在提高对谵妄的全面认识，为临床诊断、治疗和预防提供理论依据。
一、引言
谵妄在临床实践中具有重要意义，尤其在老年患者、术后患者以及重症监护病房患者中发病率较高。其不仅会延长患者住院时间、增加医疗成本，还可能导致患者长期认知功能障碍甚至死亡。因此，深入研究谵妄的症状及病因病机具有极为迫切的现实意义。
二、谵妄的症状表现
（一）意识障碍
谵妄患者通常存在意识清晰度下降，从轻度的嗜睡到严重的昏迷前期状态不等。患者对周围环境的感知和反应能力减弱，表现为对外界刺激的阈值升高，对呼唤、疼痛等刺激反应迟钝或延迟。例如，在病房中，患者可能对医护人员的查房指令不能及时做出回应，或需要多次重复才有所反应。
（
二）认知功能改变
1. 注意力不集中：患者难以专注于特定的任务或刺激，极易被无关因素干扰。如在进行简单的对话时，患者可能会因周围环境的微小动静而分散注意力，无法持续进行交流。
2. 定向力障碍：对时间、地点和人物的定向出现错误。患者可能不知道当前的年份、季节，不清楚自己身处何地，甚至认错身边的亲属或医护人员。例如，一位老年谵妄患者可能坚称自己在家中而非医院，把上午当成晚上。
3. 记忆力减退：近事记忆受损明显，难以回忆近期发生的事件或刚刚进行的对话内容。对于新学习的信息，如医护人员告知的治疗安排，患者往往不能有效记住。
4. 思维混乱：言语表达缺乏逻辑性，内容散漫、不连贯，甚至出现妄想、幻觉等。患者可能会诉说一些毫无根据的事情，如看到不存在的物体或人物，或者坚信有人在迫害自己。
（三）精神运动性异常
1. 活动增多型：表现为烦躁不安、多动、不停地踱步、拉扯衣物或床单等，有时会伴有言语增多、大声喊叫。这类患者可能会试图拔除身上的各种导管或自行下床，增加意外受伤的风险。
2. 活动减少型：相对安静，动作迟缓，反应减少，甚至呈木僵状态。患者可能长时间保持一个姿势，对周围的变化缺乏应有的反应，如不主动进食、饮水等，容易被忽视其病情的严重性。
3. 混合型：兼具活动增多和减少的表现，时而躁动，时而安静，交替出现。
（四）睡眠 - 觉醒周期紊乱
患者常出现白天嗜睡、夜间失眠或睡眠倒错现象。夜间可能频繁醒来，醒来后意识模糊、躁动不安，严重影响同病房其他患者的休息，也不利于自身病情的恢复。
三、谵妄的病因病机
（一）神经递质紊乱
1. 乙酰胆碱缺乏：乙酰胆碱在大脑的认知功能、注意力维持等方面起着关键作用。多种因素如年龄增长、某些药物（如抗胆碱能药物）的使用、脑部疾病等可导致乙酰胆碱合成减少或降解增加，使大脑皮质的胆碱能神经传递功能受损，从而引发谵妄症状。例如，老年痴呆患者由于脑内乙酰胆碱神经元退变，在疾病进展过程中或受到其他诱因影响时，极易发生谵妄。
2. 多巴胺失衡：多巴胺系统过度活跃或多巴胺与其他神经递质失衡也与谵妄有关。在感染、中毒等情况下，脑内多巴胺释放增加或多巴胺受体敏感性改变，可能导致患者出现精神运动性兴奋、幻觉、妄想等症状。例如，在某些药物中毒（如苯丙胺类药物）时，由于多巴胺大量释放，患者可迅速出现谵妄表现，伴有躁动、幻觉等。
（二）脑代谢异常
1. 脑灌注不足：心血管疾病导致的心输出量减少、低血压、休克等情况可引起脑部血液灌注不足。脑组织对缺血、缺氧极为敏感，当脑灌注降低时，脑细胞能量代谢障碍，神经细胞功能受损，进而引发谵妄。例如，急性心肌梗死患者因心功能急剧下降导致脑灌注不足，可能在病程中出现谵妄症状，表现为意识模糊、烦躁不安等。
2. 电解质紊乱和酸碱平衡失调：高钠血症、低钠血症、高钙血症等电解质异常以及酸中毒、碱中毒等酸碱平衡紊乱均可影响脑细胞膜的稳定性和神经冲动的传导。如严重的低钠血症可导致脑细胞水肿，影响大脑的正常功能，诱发谵妄。在一些长期使用利尿剂或患有内分泌疾病（如肾上腺皮质功能减退）的患者中，容易出现电解质紊乱而引发谵妄。
（三）系统性疾病影响
1. 感染性疾病：全身各部位的感染，如肺部感染、泌尿系统感染、败血症等，病原体及其毒素可通过多种途径影响大脑功能。一方面，感染引发的发热、炎症反应可导致脑代谢增加、神经递质失衡；另一方面，毒素可直接损伤脑组织或影响脑血管通透性。例如，老年患者在发生肺部感染后，即使感染症状相对较轻，也可能因身体抵抗力下降、脑功能储备减少而出现谵妄，表现为认知功能急剧下降、精神错乱等。
2. 内分泌疾病：甲状腺功能亢进或减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等内分泌疾病均可干扰大脑的正常代谢和神经调节。甲状腺激素过多或过少都会影响中枢神经系统的兴奋性和代谢率；低血糖时大脑能量供应不足，可迅速导致意识障碍和谵妄发作。例如，糖尿病患者在使用胰岛素治疗过程中，如果未及时进食或胰岛素剂量过大，出现低血糖反应时，常伴有谵妄，表现为大汗淋漓、意识模糊、言语错乱等。
（四）药物不良反应
多种药物可诱发谵妄，尤其是具有抗胆碱能作用、镇静催眠作用、多巴胺受体激动或拮抗作用的药物。抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱等可阻断乙酰胆碱的作用，导致大脑皮质功能紊乱；某些镇静催眠药如苯二氮䓬类在长期或大剂量使用时，可影响神经递质平衡和大脑的觉醒 - 睡眠周期；抗精神病药物如氟哌啶醇等在治疗剂量下也可能因个体差异导致多巴胺系统过度调节而引发谵妄。例如，老年患者在术后使用多种药物预防感染、镇痛、镇静时，由于药物相互作用和个体对药物的敏感性不同，发生药物诱发谵妄的风险显著增加。
（五）心理社会因素
1. 心理应激：严重的心理创伤、手术前的焦虑恐惧、亲人离世等强烈的心理应激事件可导致患者大脑神经内分泌系统紊乱，促发谵妄。特别是对于心理调适能力较差的患者，在面临重大生活事件时，更容易出现精神状态的改变。例如，一位患者在得知自己患有恶性肿瘤后，由于极度的恐惧和焦虑，在住院期间可能出现谵妄症状，表现为情绪不稳定、幻觉等。
2. 环境改变：入住重症监护病房、陌生的住院环境、长时间的约束等环境因素可使患者产生孤独、恐惧、无助感，进而影响大脑的正常功能。重症监护病房的噪音、灯光刺激、频繁的护理操作等可干扰患者的睡眠 - 觉醒周期和心理状态，增加谵妄的发生风险。例如，患者从普通病房转入重症监护病房后，因不适应新环境，可能在短时间内出现谵妄，表现为定向力障碍、躁动不安等。
四、结论
谵妄是一种多因素导致的复杂临床综合征，其症状涉及意识、认知、精神运动和睡眠等多个方面，病因病机涵盖神经递质紊乱、脑代谢异常、系统性疾病、药物不良反应以及心理社会因素等。全面深入地了解谵妄的症状表现和病因病机，有助于临床医护人员及时准确地诊断谵妄，针对不同病因采取有效的预防和治疗措施，改善患者的预后，提高患者的生活质量。在未来的研究中，还需要进一步探索各病因之间的相互作用机制以及开发更为精准的诊断方法和针对性的治疗策略，以更好地应对谵妄这一临床挑战。
