李玲——1961年11月生，江苏人，武汉大学物理学硕士和经济学硕士，美国匹兹堡大学经济学硕士和博士。任北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任、中国卫生经济学会副会长、国务院医改专家咨询委员会和卫计委专家委员等职。

近期李玲教授接受凤凰网副总编辑张涛专访，就中国医疗问题进行了专项解读，以下为专访实录，以飨读者。

张涛：我看您最早是学物理的，后来又怎么想到从物理转向医疗这个领域。

李玲：80年代说是科学的春天，但是我就发现所有的时间都花在怎么找资源，所以我就发现国家最缺乏的可能还不是科学家，可能是需要资源配置，所以就去学经济学了，经济学不就是研究资源配置的嘛。但是那个时候是在美国留学，所以就研究美国的宏观经济，打开美国的宏观经济的表一看，发现美国政府花的最多的一个是养老、一个是医疗，这是美国政府花费最多的，所以再去一看，养老里头起始最大的需求也是医疗，所以就转向了卫生经济，比如美国是最发达的国家，它就是国家用在整个国家GDP最大的一块蛋糕切得是医疗，所以好像高昂的医疗费用在拖垮美国的财政，也在拖垮美国的企业。

张涛：就是说它的整个经济空心化，其实其中一个原因跟医疗有关系。

李玲：对，就是它的医疗太贵了，所以当年克林顿为什么能被选上，就是企业界非常支持他，因为他就是提出要医改，全民医保嘛，他上来但是也没改成，所以美国得病一直还在。

张涛：就是后来奥巴马也进行（医改）

李玲：奥巴马当年他提医改，让美国经济重新焕发活力，就是他把医疗的费用控制就能让美国的经济更有活力。

张涛：其实还是控制这块的支出。

李玲：对，它其实医疗卫生是一个社会基础设施建设，你如果建好了之后你一个国家就能用少一点的钱、合适的钱就能保障老百姓的健康，其实就是给你的经济增加了活力，这是一个宏观问题。我就是做宏观的，所以回过头来做到卫生。卫生绝对不是一个说是我们对着医院、对着医药的问题，它其实是国家发展大盘子里的一个子体系。

张涛：医疗问题是老百姓最关心的话题之一，但是看病难、看病贵，好像又是一个永恒的痛点，那这么多年来，我们也看到国家在不断的推动医改。从2009年的新一轮医改到现在已经15年了，不知道您对新一轮医改怎么评价？

李玲：新一轮的医改来还是解决了老百姓很多问题，因为我们国家财政这些年大幅度增加了投资，各种医改政策也是在不断的推出，至少我们从过去绝大部分费用由老百姓来出，现在大头是医保和财政来出了，所以从这个角度来说我们医改还是取得了非常大的成效，但是在这个改革的过程中，他又产生了很多问题，就是我们的医疗费用一直在不断的上升。我们做了研究，在过去这十几年，中国每年医疗费用的增长超过美国、超过英国、超过德国、超过法国，上升非常快，所以这也就是为什么我们现在已经近9万亿一年花在医疗费用上，所以我们的报销比例，就是我们现在医保的报销比例，我们的居民医保大概能达到70%，但是真实的报销比例，就是还有很多是不在报销目录内，大概应该就是一半50%，所以这也就是为什么医改在不断的推进，但是老百姓的痛点还是没解决，就是看病贵这个问题，看不起病。

张涛：那比如理想的目标是，这个报销比例达到多少比较合适。

李玲：全成本的报销比例最少要达到70%以上，应该是比较理想的，像发达国家他们应该都是到90%，就是个人其实是象征性的付一点，因为你像一个癌症比如治疗费用50万，你让他出一半25万，他当然出不起，但如果只出10%，5万，他还是可以承担的。

张涛：那这个是不是就带到很多人说的，全民免费医疗的这个。

李玲：其实免费医疗是个俗称，为什么老百姓都在呼唤免费医疗，我相信中国老百姓也不是说我去看病一分钱不花。免费医疗它的全称叫国家医疗服务模式，就是医疗真的是政府办的，老百姓去看病低费或者免费，那么我想其实免费医疗，这个老百姓的呼声一直很高的原因就是因为我们跟别的国家对比，或者别的地区对比，比如说最早的金砖五国里面，巴西、印度、南非、俄罗斯，都是免费医疗。现在大部分国家都是免费医疗，医疗已经成为政府的一个主要责任。而我们现在的医保体系，老百姓是有了保障，但是跟老百姓的期待确实相差还很远，就是我们刚才讨论它的费用不断的在上升，报销比例并没有增加，这样就造成老百姓的负担越来越重。那我们为什么会产生这个原因呢，其实是制度造成的。我们国家在80年代前，其实是免费医疗体系，是国家医疗服务体系，我们现在等于是个医保体系，但是我们又有庞大的公立医院，但是我们的公立医院是所谓的公立医院，我们目前国家财政对公立医院的投入不超过8%，也就是说比如一个医院，他的运营里面绝大部分要靠自个创收。

张涛：它还要自己赚钱！

李玲：主要靠自己，财政只投入不到8%，，所以90%以上它要自己挣钱，所以这就是为什么老百姓期盼免费医疗。因为老百姓非常清楚，现在到医院以后，医院过度的检查、过度的用药、过度的治疗，不仅使费用上升，其实是在损害老百姓的健康。

张涛：有没有什么办法可以、就是说制度上的办法，是可以解决医院得自己赚钱的（问题）

李玲：当然可以解决，福建的三明，它就解决了这个问题，就是政府重新设计了一个制度，让医保、医药和医疗形成合力，就同向发力，然后解决医院的运行、解决医生的工资。三明是个欠发达地区，它现在医生可以拿着体面的、阳光的高薪，医院运行也非常良好，老百姓他们的医疗负担大概是全国的三分之一，就远远的低于别的地区，原因就是它医院不要创收了。

张涛：那就是说整个医院的钱是从财政拨款吗？

李玲：没有，三明的创造性在与因为我们现在财政的拨款是不足的，就是我们现在的医保真正的算是财政买单的，因为我们有近10亿人是在居民医保，所以等于财政是没有把钱直接给医院，财政的钱去买了医保，就是我们的居民医保主要是财政来的，然后医院怎么拿这个钱？它得使劲的治疗，才能把这个钱收回来，三明它把医保、医疗、医药合成一体之后，政府一手拖着所有的公里医院，换轨变制度，重新设定新的考核和激励制度，另外一个手把所有的医保拿到手，除了医保还有财政的钱、还有公共卫生的钱，公共卫生现在钱也很多的，今年就人均要到95块钱了，你几十万人口也是很多的钱，它把所有的钱集中在一起，根据新的考核直接拨款给医院，然后根据它的这个医生的年薪制的考核规则，直接给医生发年薪。这样医生就没有激励机制我去多开药、多创收、多检查了。所以它的费用其实就控制住了。这样的话三明是个欠发达地区，它都能解决，就是把三个钱组合起来花，实际上我觉得这是创新型的中国式免费医疗。因为国外的免费医疗是财政直接拨款，但是我们现在已经有了这么一个医保制度了，那我还是沿用我这个医保制度，只是把钱集中起来花，然后解决了医院的运营问题、解决了医生的薪酬待遇，这样大量的浪费就控制住了。

张涛：这个模式其实已经有很多年了。

李玲：十多年了，但是你是不是要问的问题就是为什么推不出来？

张涛：对，为什么全国其他地区没有去学习这个（三明模式）。

李玲：我觉得其实三明医改，主体它不是卫生部门改，卫健委是推不动的。因为它需要把医保、医疗和医药联动起来，卫健委联不了任何人，所以的话三明医改的主要的推动方是市委、市政府，是政府要改。

张涛：所以您是主张是政府来主导整个医疗改革的。

李玲：你制度设计肯定是要来政府，医疗是一个社会基础设施建设，医疗领域如果完全靠市场，它是严重失灵的，就是因为信息严重的不对称。你看我们一般的市场，消费者可以和供给方，就是生产方和消费者它可以博弈，信息是对称的，而医疗，你去看医生，实际上是把你的医疗决策权给了医生，医生替你做决定，也就是你的需求是医生做决定。你想想看，如果医生要创收，你的那个需求是真实需求还是虚出来的需求。所以各个国家都从这种实践中发现，单纯的靠市场肯定是不行的。所以都是由政府来建制度。

张涛：至少在医疗这个领域，是不能纯粹依靠市场。

李玲：美国就是比较靠市场，因为它是商业保险为主体，然后政府就是把弱势人群包了，65岁以上的老人看病政府买单、穷人、弱势人群政府买单，但是美国恰恰就是一个最没有效力的制度。你看美国的医疗费用占到他GDP的20%，到现在还没有实行全民医保，然后美国政府财政支出里面，医疗是最大的一项，企业也失去了竞争力，因为它要给他的员工买医疗保险费用，还有相当一部分的美国人因为医疗破产。所以美国昂贵的医疗就是因为美国没有制度，所以它是靠市场的，所以它就变成了一个它的医疗费用拖垮了美国政府、拖垮了美国的企业、也拖垮了美国个人。政府要去设计制度，但是微观细节上你可以用市场机制，就比如我们国家医保局成立以后的集采，其实就是市场机制。因为药品全球都是垄断行业，那政府就代表所有的消费者，垄断的买方对垄断的供方，这不就是市场机制嘛。制度的设计肯定是要来政府。你要么设计全民医保制度、要么设计全民免费医疗，就是国家医疗服务体系。有一个制度你就有一个抓手来控制医疗费用来保障人民健康。

张涛：我看您是特别的强调在医疗改革中，顶层设计是非常重要的

李玲：对，制度设计，你看三明就是一个制度设计，它就可以从原来医保是赤字到现在医保盈余。比如我们最近反腐，三明没有一例。他的医生非常安稳的在家里睡觉。

张涛：那就是比如说这轮医改，顶层设计现在存在哪些问题？

李玲：第一，我们国家层面没有一个机构来统领医保、医疗、医药，所以医保、医疗、医药其实这三家在国家层面就没有协调起来。不协同的弊端是什么，比如我们三年抗疫，全国医院就亏损。本来我们的医生奋斗在一线保护人民健康，他应该得到奖励，但是我们现在医保和医疗就是不协调的，就是医院必须要多看、多检查、多手术，我才能从医保那得到报销，我把老百姓健康维护好了，医院反而亏了，这就惩罚了医院，所以呢医院就得拼命干，现在中国人每人平均一年要看七次病，世界之最！发达国家都是三到四次，我们人均看七次，因为医院要创收。我们一直其实医改从头，从2009年开始就是要让医院回归公益性，公益性不是医院自动实现的。你看对比一下疫情期间我们医院是不是非常公益性，因为国家第一时间说免费救治，直接把款拨给它了，它当然公益性了，然后疫情过后，为什么医院不公益性了，是你财政的投入不到位，医院得创收。所以我们老对着医院干、抓院长、抓医生或者药品的加成取消，没有解决问题。公益性的背后是你财政和医保的投入要到位。我们一直没解决这个问题。

张涛：我们有这么多的钱来解决这个问题吗？

李玲：有，因为我们没有解决这个问题，我们现在医疗费用上涨的速度是全世界最高的，就是我们大量的钱是浪费的。我们1978年的时候，大概全国医疗费用只有100个亿，2009年医改大概就是1万亿这样一个数量级，你看现在9万亿了，你仍然没有解决这个问题，就我们现在得的就是美国病，原因就是你没有控制费用的手段，而且你现在所有的改革手段是刺激医院更要去创收，比如说我们把药品加成取消了，药品加成不是现在的政策，是1953年周恩来总理定的，允许医院在批发价的基础上加成15%，用于弥补药品的耗损和提供药品的成本。

张涛：它解决的是耗损和成本

李玲：哪有批发价和零售价一样的，你中间当然有耗损的，你要解决的是医院生存的问题，你看我们没解决医院生存的问题，我们把药品加成取消了，那现在看到是什么，医院它一个药房的成本1000万到2000万是至少的，那它怎么办，多检查、多手术，要把这个成本弥补，另外你看我们国家医保谈判和集采，昂贵的那些治癌症的药，医院都不愿意用，为什么？我掉地上一瓶，我就得弥补这个成本，这个耗损都要我付的，所以你没有解决（问题），核心点是，三明医改最核心的就是通过系统集成的改革解决医院生存和发展的问题。简单地说就是你医院的投入、运营和分配制度。

张涛：三明这个模式是不是只能在公立医院这个体系里面运转。

李玲：我们国家可能是这个全世界上少有的不到4万个医院，公立只有1.2万，民营是2.7万。所以公立只占30%，民营占70%，但是医疗服务的主体方是公立，因为民营综合医院很少，大部分都是专科，应该说，我们国家现在医疗服务的主体提供方还是公立医院，所以核心还是把公立医院真的管好，2.7万亿私立医院，我觉得私立医院他解决的是一个专业性、多样性。它是一个满足不同人群偏好的问题，但是我们医疗服务的主体方还应该是公立医院。

张涛：就是基础保障部分还是公立医院

李玲：对，就是你给老百姓提供普惠式的医疗服务。

张涛：那现在其实在全国其他地区医药、医疗、医保，这三个是割裂的是吧？

李玲：都是割裂的，我们国家现在不是成立了一个中央社会工作部嘛，其实我觉得下一步可能国家比较急切要做的事是要成立一个中央健康委员会，然后能够把几块都统管起来，然后能够真正派一个对这个行业还比较了解的人来主管。其实在中国你只要有一个能干的领导，就可以把这个事儿做成，我的体会就是这些领导都是非常英明的，但是这个行业很专业，他是需要时间来了解这个行业，等他了解了他又任期到了，等他明白了他有没有权力了。

张涛：这是一个很现实的困境。

李玲：对啊，所以我是觉得其实医改不是在底下，不是单个医院，也不是单个药物，其实就是顶层制度的设计，主管人能够持续的干一段时间，而且要找一个明白的人

未完待续------