根本原因分析（RCA）是发现问题根本原因以确定适当解决方案的过程。RCA认为，系统地预防和解决潜在问题比仅仅治疗临时症状和灭火要有效得多，根本原因分析可以使用一系列原则、技术和方法执行，这些原则、技术和方法都可以用来识别事件或趋势的根本原因。除了表面的因果关系之外，RCA还可以显示流程或系统首先出现故障或导致问题的位置。核心原则有一些核心原则可以指导有效的根本原因分析，其中一些应该已经很明显了。这些不仅有助于分析质量，还有助于分析师获得利益相关者、客户或患者的信任和支持。专注于纠正和补救根本原因，而不仅仅是症状。不要忽视治疗症状以短期缓解的重要性。意识到可能存在并且经常有多个根本原因。关注事情发生的方式和原因，而不是谁负责。有条不紊，找到具体的因果证据来支持根本原因主张。提供足够的信息来告知纠正措施方案。考虑将来如何预防（或复制）根本原因。正如上述原则所示：当我们分析深层问题和原因时，采取全面和整体的方法很重要。除了发现根本原因外，我们还应该努力提供将导致行动或决定的背景和信息。请记住：好的分析是可操作的分析。二、根本原因分析的好处和目标根本原因分析的第一个目标是发现问题或事件的根本原因；第二个目标是充分了解如何修复、补偿或从根本原因中的任何潜在问题中学习；第三个目标是应用我们从分析中学到的知识来系统地防止未来的问题或重复成功。分析的好坏取决于我们对分析所做的工作，因此RCA的第三个目标很重要。我们还可以使用RCA来修改核心流程和系统问题，以防止将来出现问题。例如，除了治疗足球运动员脑震荡的症状外，根本原因分析可能建议戴头盔以降低未来脑震荡的风险。治疗个别症状可能会让人感到富有成效。解决大量问题看起来正在完成一些事情。如果我们没有真正诊断出问题的真正根本原因，我们可能会一遍又一遍地遇到相同的问题，她不是让新闻编辑只是修复每一个省略的牛津逗号，而是通过培训她的作家在未来所有作业中正确使用逗号来防止进一步的问题。三、如何进行有效的根本原因分析：技术和方法
我们可以使用大量技术和策略进行根本原因分析，这绝不是详尽的清单。下面我们将介绍一些最常见和最广泛有用的技术。1、5Why分析法执行根本原因分析的更常用技术之一是5个为什么方法，我们也可以认为这是烦人的幼儿方法。对于“为什么”问题的每一个答案，接着问一个额外的、更深入的“好的，但是为什么？”的问题，儿童在根本原因分析方面出奇地有效。常识表明，大约五个“为什么”问题可以引导我们找到大多数根本原因，但我们可能需要少则两个或多达50个“为什么”。例：让我们回想一下我们的足球脑震荡。例子：首先，我们的玩家会提出一个问题：为什么我头痛得这么厉害？这是我们的第一个为什么。第一个答案：因为我看不清。第二个原因：为什么看不清？第二个答案：因为我的头撞到了地上。第三个原因：你的头为什么会掉到地上？第三个答案：我被撞倒在地，头部重重地撞了一下。第四个原因：为什么砸在地上这么疼？第四个答案：因为我没有戴头盔。第五个原因：你为什么不戴头盔？第五个答案：因为我们的更衣室没有足够的头盔。在这五个问题之后，我们发现脑震荡的根本原因很可能是缺乏可用的头盔。将来，我们可以通过确保每个足球运动员都有头盔来降低这种脑震荡的风险。（当然，头盔并不能使我们对脑震荡免疫，注意安全！5个为什么是避免假设的一种方式。通过查找对增量问题的详细回答，答案每次都变得更加清晰和简洁。理想情况下，最后一个WHY将导致一个失败的过程，然后可以修复。2、变更分析/事件分析探索根本原因分析的另一种有用方法是仔细分析导致事件的变化。当存在大量潜在原因时，此方法特别方便。我们不是看出错的具体日期或小时，而是看更长的时间并获得历史背景。①首先，我们会列出导致事件的所有潜在原因，这些应该是发生好坏或良性变化的任何时间。例：假设我们要分析的事件是纽约市一个异常成功的销售日，我们想知道为什么它如此出色，以便我们可以尝试复制它。首先，我们会列出与每个主要客户、每个事件、每个可能相关的变化的每个接触点。②其次，我们会根据我们对变化或事件的影响程度对它进行分类，我们可以分类为内部/外部，拥有/无主或类似的东西。例：在我们伟大的销售日示例中，我们开始整理诸如“销售代表展示了关于社会影响的新幻灯片”（内部）和其他事件，例如“季度的最后一天”（外部）或“春季的第一天”（外部）。③第三，我们会逐个事件地确定该事件是不相关的因素、相关因素、促成因素还是可能的根本原因。这是大部分分析发生的地方，也是可以使用其他技术（如5个为什么）的地方。例：在我们的分析中，我们发现我们花哨的新销售幻灯片实际上是一个不相关的因素，但它是季度末的事实绝对是一个促成因素。然而，有一个因素被确定为最可能的根本原因：该地区的销售主管搬到了通勤时间较短的新公寓，这意味着她在本季度的最后一周提前10分钟开始与客户会面。④第四，我们研究如何复制或补救根本原因。例：虽然不是每个人都可以搬到新公寓，但我们的组织决定，如果销售代表在一个季度的最后一周提前10分钟出现在客户会议上，他们可能能够复制这一根本原因的成功。3、因果鱼骨图另一种常见的技术是创建鱼骨图，也称为石川图，以直观地绘制因果关系图。这可以通过鼓励我们遵循潜在原因的分类分支路径来帮助确定问题的可能原因，直到我们最终找到正确的原因，它类似于5个为什么，但更直观。通常，我们从图中间的问题（鱼骨架的脊柱）开始，然后集思广益几类原因，然后将其放置在主线（鱼骨架的肋骨）的分支中。类别非常广泛，可能包括“人员”或“环境”等内容。对类别进行分组后，我们将类别分解为较小的部分。例如，在“人员”下，我们可能会考虑潜在的根本原因因素，如“领导力”、“人员配备”或“培训”。当我们深入挖掘潜在原因和子原因，质疑每个分支时，我们更接近问题的根源。我们可以使用这种方法消除不相关的类别，并确定相关因素和可能的根本原因。为简单起见，请在创建图表之前仔细考虑类别。鱼骨图中要考虑的常见类别：机器（设备、技术）方法（过程）材料（包括原材料、消耗品和信息）人/心力（体力或知识工作）测量（检查）使命（目的、期望）管理/金钱权力（领导力）保养产品（或服务）价格促销（营销）过程（系统）人员（人员）物证绩效周围环境（地方，环境）供应商技能四、执行有效根本原因分析的提示提出问题以澄清信息并使我们更接近答案，我们越能深入挖掘和询问每个潜在原因，我们就越有可能找到根本原因。一旦我们相信我们已经确定了问题的根本原因（而不仅仅是另一个症状），我们就可以问更多的问题：为什么我们确定这是根本原因而不是那个？我们如何解决此根本原因以防止问题再次发生？使用简单的问题，例如“为什么？“如何？”和“那么这是什么意思？”开辟一条通往理解的道路。1、与团队合作并获得新鲜的眼光无论是合作伙伴还是整个同事团队，任何额外的眼睛都会帮助我们更快地找到解决方案，并作为对偏见的检查。从他人那里获得意见也将提供额外的观点，帮助我们挑战我们的假设。2、规划未来根本原因分析当我们执行根本原因分析时，了解流程本身非常重要，做笔记、询问有关分析过程本身的问题，了解某种技术或方法是否最适合您的特定业务需求和环境。3、记住也要对成功进行根本原因分析根本原因分析是找出问题所在的绝佳工具，我们通常使用RCA作为诊断问题的一种方式，但找到成功的根本原因同样有效。如果我们找到了成功、超额完成或提前截止日期的原因，找出事情进展顺利的根本原因很少是一个坏主意，这种分析可以帮助确定优先级并先发制人地保护关键因素，我们也许能够将一个业务领域的成功转化为另一个领域的成功。—END—
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