作者：陈雨莎 姜宏英 童朝晖
第一作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京市呼吸疾病研究所
通信作者：童朝晖，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京市呼吸疾病研究所
引用本文: 陈雨莎, 姜宏英, 童朝晖. 呼吸康复年度进展2024[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 89-93. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241021-00628.
摘要
2024年度，呼吸康复正朝着个体化、智能化、多学科管理快速转型。本综述回顾了2023年10月至2024年9月呼吸康复领域的研究进展，内容涵盖了常见呼吸系统疾病康复策略、呼吸康复模式的创新优化、康复评估指标的更新和应用、康复训练方法和辅助措施改进、康复技术和设备的最新进展以及当前面临的主要挑战等方面。通过汇总和分析上述进展，旨在为国内同行提供最新资讯与启示，推动相关研究的深入开展。
2024年7月29日，国家卫生健康委联合13个部门正式发布了《健康中国行动—慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024—2030年）》，其中明确强调进一步加强呼吸康复的推广和应用。近年来，呼吸康复也正从传统的以运动训练为核心的单一模式向个体化、智能化、多学科管理快速转型。本文拟对2023年10月至2024年9月期间国内外呼吸康复领域所取得的重要研究成果进行综述，以期为国内同行提供参考。一、常见呼吸系统疾病的康复策略进展
1.慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）：GOLD 2025指南 ［ 1 ］ 进一步强调了个体化康复方案对不同慢阻肺病患者的重要性。一项研究发现根据慢阻肺病患者基线特征制定分层干预方案更能提高效果，如心肺适能训练适用于功能严重受限者，耐力与肌力训练适合中度受限患者 ［ 2 ］ 。不同基线特征的慢阻肺病患者对呼吸康复的反应也有所不同。一项多中心回顾研究发现基础6 min步行距离较短、气道阻塞较轻的慢阻肺病急性加重患者在呼吸康复中的改善效果更显著，而高龄和呼吸困难严重者的改善则较为有限 ［ 3 ］ ，提示康复干预应充分考虑个体特征。不同治疗手段的组合效应也是呼吸康复研究的热点。一项多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）发现，对重度慢阻肺病患者而言，单独经支气管镜单项活瓣肺减容术（Bronchoscopic Lung Volume Reduction with Endobronchial Valves，BLVR-EBV）在运动能力和患者报告结局方面的效果与联合8~10周的呼吸康复相当，提示该人群叠加康复干预的增益作用仍需进一步验证 ［ 4 ］ 。总之，精准化和个体化的干预是优化慢阻肺病康复效果的关键。2.支气管哮喘：尽管已有全面的治疗指南和生物制剂的使用，重症哮喘的康复依然面临挑战。一项回顾性观察研究发现为期10周的运动训练、教育和小组治疗能有效改善重症哮喘患者的生活质量并减少糖皮质激素的口服频率 ［ 5 ］ ，其效果在康复结束后的1年内得以维持。这表明，呼吸康复不仅有助于减少药物依赖性，还可能对改善预后发挥持久的作用。另一方面，如何将不同康复方式优化组合以最大化其治疗效益仍是临床实践的难点。近期一项纳入了52例中、重度哮喘患者的RCT表明，有氧运动与呼吸训练的结合在哮喘控制水平和运动能力等指标方面并未显示出优于单独有氧运动的效果。因此，重度哮喘患者同样应根据个体需求合理选择干预措施 ［ 6 ］ ，避免简单叠加干预手段。未来的研究应注重探索更有效的康复组合模式，提升康复干预的便捷性与依从性。3. 间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）：2024年ATS发表的呼吸康复临床实践指南强烈推荐在克服参与障碍并确保必要的氧气支持后，将呼吸康复作为ILD管理的重要组成部分 ［ 7 ］ 。最新发表的研究表明呼吸康复对IPF患者功能水平的改善缺乏持久性 ［ 8 ］ ，因此未来的研究应重点聚焦于如何维持和提升功能水平的恢复。近期一项RCT发现为期8周的居家吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）能够显著改善IPF患者的功能性运动能力并缓解呼吸困难 ［ 9 ］ ，支持IMT作为促进IPF患者功能水平恢复的有效干预手段。此外，认知功能障碍和呼吸困难之间的相互干扰会损害ILD患者的运动控制，从而影响患者日常活动 ［ 10 ］ ，强调了ILD呼吸康复方案应重视认知评估。在自我管理领域，一项系统性评价结果显示医疗专业人员和同伴的支持，以及患者信心提升对肺纤维化患者的自我管理至关重要 ［ 11 ］ 。然而，目前的项目多基于其他肺部疾病的管理，未来的研究应聚焦于维持康复效果并开发个性化方案，以满足ILD患者的需求。4. 长新冠：随着新冠感染的长期影响逐渐显现，长新冠的康复管理成为医疗系统面临的新挑战。一项荟萃分析显示，呼吸康复对缓解长新冠症状有潜力，但改善运动能力和呼吸功能的证据仍不明确 ［ 12 ］ 。另一项系统评价则指出有氧运动和力量训练对长新冠患者有益，但系统化教育的证据不足 ［ 13 ］ 。因此，未来仍需进一步研究以明确最适合长新冠患者的康复策略。近期一项RCT研究结果表明膈肌无力可能导致长新冠患者在心肺功能正常情况下仍出现运动性呼吸困难，而为期6周的吸气肌训练可有效缓解这一症状，为长新冠相关呼吸困难提供了新的治疗方向 ［ 14 ］ 。长新冠患者运动训练面临的重大挑战之一是运动后不适（post-exertional malaise，PEM），表现为在身心活动12~48 h后出现疲劳、疼痛等症状加重。最近一项针对长新冠PEM的最佳实践建议提出，应基于PEM的严重程度分级采用节奏调整法等个体化策略，避免症状进一步恶化 ［ 15 ］ 。此外，性别差异也在长新冠的康复过程中受到关注。前瞻性队列研究发现女性更容易受疲劳和呼吸困难困扰，但能从强化的呼吸肌训练中获益更多 ［ 16 , 17 ］ 。因此在制定长新冠患者的康复策略时，应充分考虑性别因素，实施个体化干预。5. 呼吸危重症：随着认识的深入，“呼吸康复应该贯穿危重症医疗全程”的观点已深入人心。近期一项多中心回顾性分析纳入了3 780例入住ICU的重症COVID-19患者，发现早期高剂量的康复（包括较高的强度和频率）显著改善患者出院时的身体功能 ［ 18 ］ 。另一项荟萃分析结果则显示 ［ 19 ］ ，改良宣教与探视和多种康复手段联合干预是缩短机械通气时间和ICU住院时间最为有效的干预方式。总的说来，呼吸康复对危重症患的干预范围已从稳定期延伸至急性期和出院后，从单一的肌肉康复拓展为全方位的综合干预策略。由于重症患者病情的不稳定性，未来研究应优化康复干预的启动与暂停时机，并建立不良反应防控方案，以确保康复的安全性和疗效。二、呼吸康复模式的创新优化
1. 混合康复模式（远程康复联合中心康复）的兴起：近年来，多项研究表明远程康复作为一种增加获取途径的新兴模式，其临床益处与中心式呼吸康复相似 ［ 20 ］ 。一项纳入10项研究的荟萃分析结果显示，基于手机应用的呼吸康复在改善慢阻肺病患者症状评分方面甚至优于传统中心康复 ［ 21 ］ 。2023年ATS发布的临床实践指南也强调 ［ 22 ］ ，稳定的慢性呼吸疾病成年患者可选择中心康复或远程康复。需要指出的是，这些研究存在相当大的异质性，并非所有的研究都报告了安全性的数据，且大多数研究排除了具有严重合并症的患者，因此远程康复和中心康复应相辅相成、互为补充，而非取代关系。同时，也应加速远程康复报销政策的推动，并提升农村地区和服务不足人群的家庭互联网接入，以增强呼吸康复的可及性 ［ 23 ］ 。2. 人工智能在呼吸康复领域的应用：2024年度，人工智能（artificial intelligence，AI）在呼吸康复领域的发展取得了显著的进步，主要体现在康复指导和监测、数据收集和分析、提供信息和制定精准化康复策略等方面。一项研究证实了机器人辅助早期活动在ICU机械通气患者中的可行性，但在操作过程中存在错误和中断，因此需优化流程和护理人员配置 ［ 24 ］ 。另一项研究结果则显示机器人辅助活动与常规活动组在机械通气持续时间、ICU住院时长、肌肉功能等指标上并无显著差异 ［ 25 ］ 。因此，机器人辅助活动的临床有效性仍需通过更大规模的RCT进一步验证。在气道管理方面，AI也展示了巨大的潜力。比如AI通过多模态数据分析能够精准调整拔管时间与通气参数，从而提高患者舒适度并减少并发症 ［ 26 ］ 。另一项多中心研究利用机器学习模型构建个体化氧合目标，有效降低了ICU患者的28 d病死率 ［ 27 ］ 。上述研究表明AI不仅提升了呼吸康复的精准度，还对改善患者预后具有重要价值。可穿戴设备也是近年来研究的热点之一。近期一项荟萃分析发现可穿戴设备虽然提高了慢阻肺病患者的每日步数和6 min步行距离，但在改善生活质量方面效果有限 ［ 28 ］ ，仍需要进一步研究以提升其在临床中的实际效益。总的来说，AI进一步推动了呼吸康复向个体化、精准化和远程化发展。未来的相关研究应进一步提升临床医生对AI的理解，并优化AI解释方法，以提升其在呼吸康复中应用中的可及性与安全性。3.多学科团队合作模式的进一步推广：临床实践已证明，组建由呼吸与危重症医学科医生、呼吸治疗师、物理治疗师、药师、专科护士、营养师、心理治疗师等组成的多学科团队合作模式可以显著提升患者的呼吸康复效果。一项单中心RCT发现基于目标设置的多学科团队合作呼吸康复可以有效提高慢阻肺病患者运动耐量、生活质量，并能改善患者肺功能及短期预后 ［ 29 ］ 。我国呼吸康复起步相对较晚，亟需进一步推广多学科团队合作模式，以实现更加系统和全面的患者照护。三、呼吸康复评价指标进展
在评估呼吸康复的效果时，选择合适的运动测试至关重要。恒定功率循环运动测试和耐力步行测试对慢阻肺病康复改善的敏感性最高 ［ 30 ］ ，因此建议在康复效果评估时优先使用。一项研究证实了5次坐站测试在IPF患者日常功能和康复效果评估中的可靠性 ［ 31 ］ 。另一项研究则认为尽管6 min步行测试可靠性已被证实，仍需进行至少两次测试以提高准确性 ［ 32 ］ 。这些研究结果强调了在呼吸康复中采用合适的测试或指标在全面评估患者功能改善中的重要性，并为临床实践提供了指导。四、呼吸康复训练方法和辅助措施的新进展
如何优化康复训练方法仍然是本年度的研究热点。对稳定期慢阻肺病患者而言，最近一项RCT结果显示下肢低负荷血流限制训练（lower limb low-load blood flow restriction training，LL-BFRT）在增强腿部力量上与高负荷训练效果相当，但在初期能更有效缓解呼吸困难，适合无法耐受高强度训练的慢阻肺病患者 ［ 33 ］ 。另一项研究则表明运动测试时的正面视觉刺激能缓解慢阻肺病患者的焦虑情绪和呼吸困难 ［ 34 ］ 。另一项前瞻性队列研究发现高原高海拔气候疗法（alpine altitude climate treatment，AACT）改善重度哮喘患者疲劳和哮喘控制情况 ［ 35 ］ ，机制可能与2型炎症的减轻有关 ［ 36 ］ 。这些研究展示了新的康复方法在改善不同疾病患者的临床症状和生活质量方面的潜力，未来可能为康复治疗提供更多的创新方向。在呼吸康复过程中，运动中的通气支持是提升运动能力的重要因素。一项纳入35项RCT的网状荟萃分析结果显示，无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）在提高Ⅲ和Ⅳ期慢阻肺病患者的运动能力及生理指标方面效果最佳 ［ 37 ］ 。但其安全性、可行性及个体化应用仍需进一步探讨。五、康复技术和设备前沿进展
2024年度在康复技术和设备上也取得了一系列研究进展。比如一项研究发现电磁膈神经刺激（noninvasive electromagnetic phrenic nerve stimulation，NEPNS）可通过磁场激活膈神经从而维持ICU插管患者的理想潮气量并有效预防膈肌萎缩 ［ 38 ］ 。经静脉体内膈神经电刺激也在急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸康复中展现出应用潜力 ［ 39 ］ 。另外一项研究则发现在幼年猪上进行超声引导下经皮电极植入后的膈神经刺激可使膈肌厚度增加2.2倍，为预防长期机械通气引发的膈肌无力提供了治疗方向 ［ 40 ］ 。此外，虚拟现实（virtual reality，VR）技术支持的呼吸康复在改善身体和心理功能、提高患者动机和依从性方面具有积极效果，但晕动症、头痛等不适感及用户友好性问题则是其应用的主要障碍 ［ 41 ］ 。这些新兴技术的出现为临床治疗提供了新的手段，有望改善患者的长期预后。未来的研究应着眼于如何将这些康复技术和设备整合到长期的多模式康复体系中，并优化技术设计，提升可及性。六、挑战与展望
当前，国内外呼吸康复领域正迅速发展，但推广和实施过程中仍面临多重挑战。首先，由于认知不足，患者转诊率普遍偏低。最新研究显示，过去10年间，英国IPF患者转诊率仅12%，完成率不足2%，而美国慢阻肺病患者的实施率也仅从2.5%提升至4% ［ 42 , 43 ］ 。我国虽缺乏相关统计数据，但推测形势可能更为严峻。其次，康复资源分布不均，偏远地区缺乏专门项目，严重影响康复可及性。例如，美国84.9%的呼吸康复项目集中在城市，农村地区1 400万人需超过1 h才能到达最近的项目 ［ 44 ］ 。此外，专业人才短缺也是一大制约因素。比如美国提出引入高级执业呼吸治疗师及非医生的高级执业提供者（如护士执业者和医师助理），以应对心肺康复医生短缺 ［ 45 ］ 。因此，我国亟需建立系统化培训体系和多学科团队，并完善医保政策，以提升康复服务的可持续性。在过去一年中，呼吸康复领域的进展集中于个体化策略、模式创新、技术创新等方面。未来的呼吸康复将更加依赖于AI、物联网和VR技术，以提升患者的康复体验和疗效。同时，随着远程康复技术的推广，呼吸康复的服务范围将进一步扩大。期待未来有更多高质量研究推动呼吸康复学科的蓬勃发展。参考文献（略）
