《民生周刊》全媒体记者严碧华

地处广西壮族自治区东南部、大明山东麓的南宁市上林县，曾长期处于医疗卫生资源匮乏且分布不均的困境，特别是乡镇卫生院人才匮乏，老百姓看病难、成本高。

2014年10月，上林县召开医疗卫生县乡一体化改革动员大会。10年来，上林县以增进人民福祉为出发点和落脚点，开创“县乡一体，管办分离”的紧密型县域医共体“上林模式”，实现了“小病不出乡，大病少出县”。

党的二十届三中全会《决定》提出：“全面深化医药卫生体制改革，实施健康优先发展战略。促进医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。”

今年11月，上林深化医改10周年总结交流座谈会召开，总结广西深化医药卫生体制改革经验，探索新形势下全面深入推进医药卫生体制改革的方向和路径。

广西壮族自治区卫生健康委党组书记、主任杜振宗在会上介绍了“上林模式”的成功之道，同时指出了全区各地发展不平衡等问题，希望广西各地能够形成党委领导、政府主导、部门协同、齐抓共管的格局，扎实推进紧密型县域医共体建设。

北京大学国家发展研究院教授李玲以视频方式参会。她表示，上林医改的成功实践为全国医改提供了解决方案，是具有全国推广价值的医改模式。

十年医改成效：基层医疗服务焕发新生机

11月12日下午，上林县白圩镇中心卫生院康复科，多位病人在理疗。得益于就医环境的改善和医疗卫生服务能力的提升，群众就近看病在当地已经成为常态。

而此前，因为医疗设备落后、技术力量薄弱、人才流失严重，当地百姓大都选择进县城甚至出县就医，这也是当时上林县乡镇卫生院普遍面临的情况。

问题导向，担当作为。作为广西深化医改的先行者，上林县率先探索县乡医疗卫生服务一体化改革，通过破解体制机制障碍，重构基层医疗服务体系，促进资源向基层倾斜。

白圩镇中心卫生院提供的数据显示：2023年该院年门诊量（含村卫生室）约14.6万人次，比2013年增长了将近一倍。

上林医改10年成效，概括起来主要有几个方面：群众获得感更多，有效缓解看病难、看病贵；村卫生室更稳，基层医疗服务体系更加健全；乡镇卫生院更活，基层医疗服务焕发新生机；县级医院更强，医疗服务能力全面提升。

上林县副县长阳秀娟表示，10年来，患者就医负担减轻，就医体验更好，重大慢病死亡率明显降低，居民人均预期寿命稳步提高，低收入群众健康有保障。乡镇卫生院实现了良性发展，医疗服务能力显著提高，软硬件设施明显改善。

乡镇卫生院的长足发展，并未影响县级医院，反而使后者更强，医疗服务能力全面提升。紧密型县域医共体建设大背景下，县域就诊率明显提高。上林县政府提供的数据显示：县域内就诊率从2014年的84.4%增长至2023年的94.4%。

▲上林县白圩镇中心卫生院，医生在为患者做康复治疗。

推动资源下沉与协同发展

回过头来看上林医改的经验做法，主要是激发改革合力与创新发展，推动资源下沉与协同发展，提升运营管理与服务效能，强化队伍建设与学科发展，推进医防融合与服务拓展，创新医保支付与医药管理。

特别是聚焦基层基础推动资金、人才、政策下沉基层；扩大中医药覆盖面，促进医疗服务可及化；加强质量安全管理，推进医疗服务同质化。

10年来，上林县积极推动全县10家乡镇卫生院和129所村卫生室达标建设，累计下派16批404名县级专家骨干驻点指导，形成双向互动的人才培养机制。坚持“面向基层、倾斜临床，拉开等次、优绩优酬”等原则，落实公立医院薪酬制度改革。加强乡镇卫生院中医药科室建设，强化中医药服务向基层下沉覆盖，全县10家乡镇卫生院均建有中医馆。利用病案质控中心的专业资源，对基层病案管理、诊疗过程进行深度监督和指导，通过县域医共体远程医疗协作等方式，推动基层医疗服务质量的整体提升和协同发展。

同时，拓宽人才引进渠道，加强医疗队伍建设，推动医疗卫生院校毕业生入乡进村下沉基层。

上林医改源于一位全国政协委员的提案

上林医改10年，与一位全国政协委员息息相关。

2013年8月，广西壮族自治区政协“加强乡镇卫生院建设”研讨会在桂林举行。通过这次会议，民建广西区委开始关注农村医改问题。

2013年下半年，全国政协委员、民建广西区委主委钱学明带队深入广西多个国定贫困县，并远赴甘肃、贵州、浙江的农村调研。在调研中钱学明发现，乡镇卫生院根本留不住医生，服务功能严重退化，原因就在于县、乡两级医疗卫生服务体系受到医疗卫生体制“条条分割”，并不“一体”；县级医院和乡镇卫生院的单位性质、机构编制、人员待遇完全不同，导致两者不但不能实现协同，甚至还存在利益冲突；乡镇卫生院老医生留不住、新医生不愿来。

对此，钱学明提出了“县乡医疗卫生服务一体化管理”的改革思路，建议县乡两级医疗卫生机构实行一体化管理，通过人员统一调配、业务统一管理和财务统一安排，让县城医生下乡、病人不进县城，进而实现分级诊疗、双向转诊、结果互认，破解农村群众缺医少药难题。

2014年3月，钱学明在全国政协十二届二次会议期间提交《关于发挥乡镇卫生院作用关键在于留住医生的提案》，并在《人民日报》发表署名文章《乡镇卫生院拿什么留住人才》，建议实施县乡医疗卫生服务一体化改革。

不只是停留在建言。为进一步推动这项工作，当年7月，钱学明与上林县委、县政府主要领导座谈，就推进医疗卫生服务县乡一体化改革达成共识。经过3个月的筹备，上林医改于2014年10月正式启动。

2015年3月，钱学明向全国政协提交了《改革乡镇卫生院体制，县乡一体方便农民看病》的大会发言和提案，介绍并推广上林县医疗卫生服务一体化改革经验。

2015年9月14日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报刊登上林县实施县乡医疗卫生服务一体化改革的主要做法和改革成效。

此后，上林医改越来越受关注。钱学明也不断跟进、推广，并建言完善。

今年7月，现任全国政协常委、广西壮族自治区政协副主席的钱学明在全国政协“统筹乡村基础设施和公共服务布局”双周协商会上建议：进一步明确县委、县政府的牵头责任，确保将县卫健部门的职责从“既办又管医院”转变为“管规划、出政策、抓监管”，确保县域医共体改革到位。

上林医改进入第三阶段，着力解决新的堵点痛点问题

上林医改，首先从“1+9”破冰突围，构建以县人民医院为医改核心，统筹管理9家乡镇卫生院的“1+9”管理体系，解决基层服务能力不足和群众无法就近看病的问题。

医改开启时，为解决乡镇卫生院医护人员匮乏问题，上林县人民医院在人手紧张的情况下，给每家乡镇卫生院安排1至2人支持。

“刚开始，医护人员不愿意下去，我们也担心病人减少。”上林县医疗集团党委书记蒋益宝表示，第一阶段不仅救活了乡镇卫生院，且并未影响县人民医院。因为一般的病可以在乡镇卫生院治疗，但症状重一点的病人都会送到县人民医院，而不是像以前跑去外地看。

病人都转到县人民医院后，一度人满为患，但县城里另外两家县级医院却吃不饱。为均衡发展，第二阶段县妇幼保健院、县中医医院以及大丰镇卫生院加入医改大盘。

2016年8月，上林县构建以县人民医院、县妇幼保健院、县中医医院为医改核心，统筹管理全县10家乡镇卫生院的“3+10”县域医共体，解决基层医疗服务效能不高和群众“看病不便、体验不佳”的问题。

2019年9月，上林医改进入第三阶段，县里组建医疗集团，将县级公立医院、乡镇卫生院及村卫生室全部纳入医疗集团统一管理，构建以医疗集团统筹管理全县13家成员单位的“1+13”集团化运营管理体系，解决健康管理和医疗服务的公平性与可及性问题。

在蒋益宝看来，改革以来，医务人员待遇虽有明显提高，人才招聘明显改善，但由于鼓励到基层工作的政策力度小和城市医院虹吸效应等，基层临床专业人才特别是高质量人才储备仍跟不上发展需要，还难以满足群众大病重病的治疗需求。

同时，随着县域内就医患者进一步增多、医疗费用进一步增长，加上医疗服务质量提高、医保控费、药品供应等方面限制或约束，上林县三医协同发展面临困难和挑战。

此外，全县公共卫生和基层基础设施，特别是信息化建设仍需加大投入，以解决“信息孤岛”“数据烟囱”等薄弱环节和堵点痛点问题。

“接下来，我们将迎着问题上，进一步探索实践。”蒋益宝说。

原文刊载于2024年第25期、12月9日出版的《民生周刊》杂志