导语 我们怎么走到了今天这一步？ 在北京，350元能够雇人帮你做些什么？烫一个时髦的发型，搬一次家？与此同时，350元还可以支付一次脾修补术或剖腹产术的手术费。根据北京发改会的规定，这350元，还需要扣去手术室设备、手术常规器械、煤水电气的消耗费用，剩下的，才是台上所有医生护士的人工劳务费。 在江苏，大型手术中，手术医生的劳务费是39元每小时，这还已经是2015年医改试点后手术费上涨了50%以上的结果；广东省医疗服务项目中规定，一次普通门诊的诊查费只要3块钱，而更高年资的副主任医师和主任医师也只收费6元和8元。 这些医务人员的劳务价格本该体现医生的社会价值和专业技术，尽管职业没有高低贵贱之分，但是如果一位外科医生按小时计算的劳务价格还不如钟点工，那显然是不合理甚至是荒谬的。 在中国，医生永远在喊穷，按照上述廉价得可怜的劳务标准，他们确实有理由这么喊。然而，他们为什么会这么廉价？ 医生有多廉价 如今国内的医药价格体系有几个很鲜明的特征：医务人员的劳务价格被严重低估；而与之相反，一些新检查、新治疗手段收费明显偏高，新药、进口药的价格也明显偏贵。 这些特征，相信大家都有所耳闻。去医院看病，如果不买药、不做用到设备的检查和治疗，仅仅找医生实施诊疗的话，国内患者是不会喊贵的。 分析病史、诊断疾病、给出治疗建议的过程凝结着医生多年的学识和技术劳务付出，但病人仅仅只需要为此支付几十块甚至低至几块钱的诊查费。 按照北京的收费标准，一个消化内科医生，在学了至少八年医、规培三年、经过专科和内镜训练后，给患者做一次肛门镜检查只收费5元；很多基层医生，年近三十岁的年纪还在医院值着20块钱一晚、连一份外卖都叫不起的夜班。 当然，这个价格是指政府制定的医务人员劳务价格，并不包括所谓的红包等灰色收入。我们给出这个价格，无非是想说明，在定价者的眼中，医生的劳动是多么的不值钱。 目前，医疗服务的价格靠政府定价管制。因此医生的劳动不值钱，完全是政府的意志决定的。那么，为什么在政府眼里医生这么廉价呢？ 在一些定价者眼里，价格定得越低，就越能保护患者的利益、越能体现医院的公益性。然而，这种想法显然是荒谬可笑的，在财政补贴远远无法补偿劳务收入的差价时，要求医生用爱发电印钞是不切实际的。 其次，价格制定者主要来自价格主管、卫生行政、人力资源和社会保障部门。也就是说，一群外行在制定价格，你却拿他们没办法。他们只看见医生高收入可能带来的问题，却没有看见医生付出的五年又三年的努力和承担的风险。 另外，在目前的医药价格体系里，并没有对医生劳务成本的精确测算，医生的人工成本只考虑了时间因素和基本的耗材，没有考虑不同项目的操作难度，也没有考虑医生深造、继续学习付出的精力和时间，并不能反映医疗服务的真实价格。 在广东，一个医生收治一位住院病人，每天查房、分析病情和检查检验结果、书写病历、设计或按需要更改治疗方案并且随叫随到，所有这些付出换回的诊查费只有3块钱/日。 而发达国家是怎么测算医务人员的劳务价格的呢？在美国，医疗服务的价格由利益相关团体（医生护士、医疗机构和保险公司等）谈判决定，因此能够最大程度地考虑不同服务的工作时间和强度、医疗服务运行成本（包括医疗责任险）以及医生培训的机会成本。 除此之外，还有专门负责及时调整医疗服务价格的委员会，由各大临床专科的医生代表组成，另外还要依照GDP增长变化、法律政策的变化和全国保险覆盖人群进行改动。 再回头看看中国，不仅价格制定不合理，还缺乏健全的价格调整机制。举个例子，重庆市目前执行的医疗服务价格是在测算2002-2003年物价和工资成本的基础上制定的，然而，2002年，重庆市社会平均年度工资为9863元，而2012年已经涨到了45392元。这么多年来，除了新增和部分修订外，价目表没有进行过全面的调整。 我们怎么走到了这一步 上述的这种扭曲的医疗服务价格的起源要追溯到建国初。1950年，国务院在全国卫生会议上，明确了中国医院的福利性质。因此，为了表现医院的福利性和公益性，最初在制定医疗服务价格的时候，就是走的亏本路线。 然而，医生干着亏本的活，那么拿什么钱来填这个窟窿呢？在那个计划经济的年代，社会物价水平低，民众的医疗保健需求有限，财政的拨款投入也较多，因此可以勉强维系收支。 由于我们是一个需要时刻体现优越性的国家，1972年，政府不仅不增加、反而下调了医疗服务收费标准，直接让公立医院陷入半瘫痪。 改革开放以后，医院才逐渐获得了自主经营的权力，政府开始放权并减少财政拨款，要求医院自收自支。这本来是个纠正医药价格体系问题的好机会，但物价部门依然坚守医疗服务的低价策略势不动摇。为什么物价管制部门就对医生这么恨之入骨呢？ 实际上，这些价格管制部门并没有针对谁，他们只是还有着比起关心医生的感受更重要的、负责稳定物价总水平的任务。 医务人员的劳务价格是存在多年的连续性价格信息，这种价格的上涨会导致物价总指数的上涨，从而影响政府控制物价总水平目标的实现。因此，身处上帝视角的价格管制部门，是不会轻易批准提高这些传统医疗服务项目的价格的。 随着市场经济的发展，社会的物价水平开始上涨，医疗价格背离实际价值的问题就显得越发严重。1985年，卫生部、财政部的综合调查显示：公立医院门诊收费只够成本的29%，住院收费只够成本的36%，手术费仅够成本的40%。 尽管之后医疗服务价格有过几次调整，但始终入不敷出，既无法反映医务人员的价值，也没有反映出医疗市场的供求关系。 2009年的一项全国调查显示，一般公立医院医疗服务的成本回收率只有28.47%~37.86%，而且亏损的大部分是最基础的医疗服务项目，使用频率最大，医生越是勤快，医院亏损就越多。 这么亏下去并不是办法，为了弥补账单上的缺口，政府出台了所谓的药品15%加成制度，医院在开具药物处方时可以获得不超过15%的合法利润。这个制度的意图很明显，就是鼓励医院靠卖药的收入来补贴劳务费用的亏损，而医院也确实这样做了，并将药品得到的利润折算成奖金发放给医生。 除了多卖药品之外，医院还找到了新的创收方法，那就是多开高价的检查单。在对新型医疗设备进行成本核算时，政府会采取跟核算人工成本、传统检查项目完全不一样的态度，往往采用快速折旧的方法，将大型设备的使用年限低估，因此设备的使用成本就会被明显高估。 最后就造成了一个尴尬的局面：在医院看来，医生本身变成了赔钱货，只有药品和新型医疗设备才是摇钱树。 后来的事情你们也知道了，那就是“以药养医”。1998-2009年，全国门诊病人的医药费中的药费占比大约在50%-62%之间，检查费占比为16%-31%。 天使怎么变成了魔鬼 没有人会跟钱过不去，在没有办法靠提供医疗技术服务获取对应的报酬时，扭曲的价格体系将会改变医疗机构和医务人员的行为。 最直接的影响就是医疗费用中药品的占比明显上升。近些年，中国的药品费用占全部卫生支出的比重保持在40%以上，而在发达国家，这个数字只有10%左右。 2010年，一项针对全国9个城市180所医院的调查显示，医院更倾向于给病人开具进口药物，而一些价格低廉的经典药物，则由于无法获得较高的利润，导致医院不愿使用、厂家不愿生产，最后甚至导致停产的后果。 在15%药品加成的制度下，医疗机构可以拿走15%的合法盈利。2000年以前，医院拥有较大的药品采购权力。 2000年，国家进行改革，大力推行药品集中招标采购制度，这样体恤民情的大好事带来的结果是：由于大量政府管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，药品的流通成本明显增加。 原本医院可以直接收取100元的劳务费，但在扭曲的价格体系下，医院只能通过开具数倍价格的药品或检查，这些额外的花销经过层层拔毛，最终才能让医院获得那该有的100元，医疗费用就这样被哄抬起来了。患者嫌看病贵，医生嫌收入低，但他们都不知道真正罪魁祸首是谁。 近年的医疗改革试图改变这种糟糕的状况。2012年4月，国务院决定在公立医院改革中取消药品加成，按照卫计委的要求，全国各级各类公立医院都已经于今年9月底前取消所有药品（中药饮片以外）的那15%加成。 取消药品加成制度确实是矫正以药养医的方法。然而，之所以会形成目前医疗价格体系的困境，真正的根源不是因为药品加成制度，而是因为对医务人员劳务价格的畸形打压。 2011年复旦大学的一个调查显示，英国专科医生的收入是人均GDP的4.3倍，而中国医生的收入只是社会平均工资（比GDP要低）的1.12倍。 虽然医改宣称要提高医疗服务费用，但提高的幅度并不乐观，本文所提到的手术费和诊查费都已经是最新价格，依然不能反映医生应有的价值。曾经有学者认为，医改最好的解决方法，就是放开对医疗服务价格的管制，然而这个想法实在是不了解中国国情。 能量守恒，人民币也守恒，所有药品（中药饮片以外）零加成了，医院还是学不会印钱，只能努力找新的途径填补劳务费亏损的空缺。