作者：张美美 林慧 全多多 黄晖 高美玲 戴威 戴元荣

第一作者单位：温州医科大学附属第二医院（育英儿童医院）呼吸内科

通信作者：戴元荣，温州医科大学附属第二医院（育英儿童医院）呼吸内科

引用本文: 张美美, 林慧, 全多多, 等. 双肺弥漫性病变伴空洞[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(8): 788-790. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240229-00118.

摘要

胰腺癌肺转移患者的胸部CT表现多样，不具有特异性。已有一些文献报道胰腺癌肺转移患者的胸部CT可表现为孤立性肺结节、间质性病变、多发类圆形病变等，目前国内外极少报道胸部CT表现为双肺弥漫性病变伴空洞。本文报道1例以双肺弥漫性病变伴空洞为首发表现的胰源性黏液腺癌肺转移，其临床表现不典型，易被误诊为肺部感染，最终通过肺穿刺活检确诊。

正文

患者男，54岁，棉花厂工人，因“反复咳嗽咳痰7个月余，加重15 d”于2022年5月9日入院。患者入院前1周余曾在本院呼吸内科门诊就诊，胸部CT（ 图1~3 ）示双肺弥漫多发片状实变影伴磨玻璃影，边缘模糊，密度不均，部分可见空洞和“空气支气管征”，首先考虑“肺部感染”，给予止咳、化痰、抗感染等对症治疗1周余，症状未见明显好转，以“肺部弥漫性病变待查”收入院。患者既往有吸烟史30余年，吸烟指数30包年，饮酒史30余年，未戒，否认近期体重变化。

图1~3 患者入院前（2022年4月29日）X线胸片（图1）可见两侧广泛多发肺部阴影；胸部CT平扫肺窗（图2）可见双肺弥漫多发片状实变影伴磨玻璃影，边缘模糊，密度不均，部分可见空洞和“空气支气管征”；纵隔窗（图3）可见部分片状实变影

图4，5 左侧肺结节穿刺组织病理切片HE染色可见肿瘤呈高分化形态，形成明确的管状腺样结构，间质纤维、血管增生明显，局部伴明显的促结缔组织间质反应（图4，如黑框内，低倍放大），肿瘤细胞呈柱状，并产生黏液，肿瘤细胞质呈嗜酸性；细胞核圆形至卵圆形，几乎没有多形性，核仁不一，未见明显核分裂（图5，高倍放大）

图6~9 左侧肺结节穿刺组织免疫组织化学染色结果示CDX-2阳性表达（图6，低倍放大），CK8阳性表达（图7，低倍放大），CK18阳性表达（图8，低倍放大），CK19阳性表达（图9，低倍放大）

图10，11 腹部CT平扫（图10）可见胰头钩突部肿大，密度不均匀，内见更低密度影，范围约37 mm×25 mm，周围脂肪间隙模糊；腹部CT增强（图11）扫描欠均匀，与十二指肠分界不清，与肠系膜上动静脉分界不清，病灶呈轻度不规则强化，周围可见多发小淋巴结显示

体格检查：体温36.8 ℃，脉率75次/min，呼吸频率18次/min，血压135/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，全身浅表淋巴结未触及，巩膜及皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀，睑结膜无苍白，双肺可闻及广泛湿啰音，右肺底可闻及吸气相哮鸣音，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，余无特殊异常。实验室检查：血常规、C反应蛋白、肝肾功能、凝血功能、降钙素原、真菌G试验、GM试验、结核感染T细胞检测（T-SPOT）、痰培养、非典型病原体抗体、自身免疫系列均未见明显异常，肿瘤标志物中CA19-9为54.39 U/ml（↑），CA72-4为7.79 U/ml（↑），神经元特异性烯醇化酶（NSE）为17.80 μg/L（↑），其余肿瘤指标均在正常范围内。心超、腹部B超、心电图未见明显异常，复查胸部CT与入院前相仿。2022年5月9日行超声引导下经支气管镜肺活检术（TBLB），于左肺下叶外基底段-亚亚支探及一低回声区，行TBLB共5次，术后病理涂片和免疫组化均无恶性依据，BALF外送病原微生物宏基因组检测（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）未检出病原体。2022年5月12日行CT引导下经皮肺穿刺活检术，左侧肺结节穿刺组织病理结果（ 图4，5 ）提示腺癌。第一次免疫组化（ 图6 ）结果示：CK7（-）、CK20（部分+）、TTF-1（-）、Napsin-A（-）、CDX-2（+）、CK5/6（-）、P40（-）、Ki-67（约20%+）。结合免疫组化，考虑为黏液型腺癌。根据免疫组化结果不能排除消化系统肿瘤转移可能，于2022年5月16日行无痛胃肠镜检查，未见明显异常。左肺结节穿刺病理组织加做第二次免疫组化（图7~9）结果示：CK8（+）、CK18（+）、CK19（+）、CEA（+）、CA125（-）、Her-2（1+）、MUC5AC（+）、Mucin-2（-），结合第二次免疫组化结果，病理诊断腺癌，倾向转移性，胰腺源性可能性大。于是行腹部CT检查（ 图10，11 ），提示胰头钩突部癌；并进一步行PET-CT检查，结果提示胰头钩突部肿块伴周旁浸润，包绕肠系膜血管，累及十二指肠水平段，糖代谢不均匀性增高，提示胰腺癌可能；双肺弥漫结节、团块，部分融合成团，糖代谢不均匀性增高，提示转移瘤。结合患者临床表现以及肿瘤标志物、病理学、免疫组化、PET-CT等检查结果，明确诊断为胰腺癌伴肺转移。考虑患者现为肿瘤晚期，失去手术时机，排除禁忌后于2022年6月2日开始抗肿瘤治疗，先给予化疗（吉西他滨+紫杉醇），后联合免疫治疗（赛帕利单抗+吉西他滨+替吉奥），后续患者因个人原因中断治疗4个月余，之后复查时考虑肿瘤进展，改为化疗（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶），最后因呼吸衰竭于2023年10月16日自动出院。

参考文献（略）