相信有很多糖尿病患者都听医生强调过：一旦患上糖尿病，“血脂”尤其是“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”就要比普通人控制得更低。
比方说，对于普通人群而言，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4mmol/L就算正常；但对于糖尿病患者来说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）则至少需要维持在＜2.6mmol/L才行。
因此，糖尿病患者在使用降糖药的同时，往往也需要服用他汀类降脂药……
然而，上面所提到的，仅仅是“过去”的标准！
如今，随着临床研究的不断深入，医学专家们已经充分意识到：大多数糖尿病患者即便把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到了2.6mmol/L以内，也很可能仍然不够；并且，在他汀以外，还多半需要搭配上其他类型的降脂药！
≥40岁的糖尿病患者 LDL-C应＜1.8当我们翻开中华医学会糖尿病学分会于2021年权威发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》就会发现，其中关于2型糖尿病患者的【综合控制目标】是这样描述的：
2型糖尿病患者如果没有合并冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，那么，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制到“＜2.6mmol/L”就可以了；只有当2型糖尿病患者已经合并有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病时，才需要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到“＜1.8mmol/L”。应该说，这是当前很多糖尿病患者认为自己的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）只用控制到“＜2.6mmol/L”的主要理论来源。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
然而，实际上，这一标准到2024年上半年就已经开始出现明显的“变化”了！
2024年4月，由中国医师协会内分泌代谢科医师分会与国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会共同牵头发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》就重新定义了糖尿病患者的血脂控制标准。
首先，糖尿病患者只要合并有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），那么，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标就不再是“＜1.8mmol/L”，而是进一步被调整为了“＜1.4mmol/L”。
其次，年龄只要≥40岁的糖尿病患者，即便不合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标也不再是“＜2.6mmol/L”，而是进一步被调整为了“＜1.8mmol/L”。
只有年龄＜40岁、不合并任何动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），并且，还不具备任何极高危特征的糖尿病患者，才只用把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在“＜2.6mmol/L”。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
由此不难看出，与《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》相比，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》明显提出了更为严格的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）管理要求！
过去，没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病的大多数糖尿病患者，确实只用把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到“＜2.6mmol/L”即可。
而如今，即便是没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病，大多数糖尿病患者（比如年龄≥40岁的）也需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到“＜1.8mmol/L”。
说到这里，一定有人会问：真的有必要这样“下调”糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标吗？
客观来说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的【控制目标】，从来都没有被“下调”过！
与非常权威的2023版《中国血脂管理指南》完全一致，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》同样认为：
心血管【高危】人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为“＜2.6mmol/L”；心血管【极高危】患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为“＜1.8mmol/L”；心血管【超高危】患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为“＜1.4mmol/L”。
2023版《中国血脂管理指南》
事实上，真正发生改变的，并不是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的【控制标准】，而是糖尿病患者的【心血管风险分层水平】！
举例来说，过去认为：大多数没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，心血管风险只属于【高危】，因此，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制到“＜2.6mmol/L”就够了。
而如今则是认为：只要糖尿病患者的年龄≥40岁，即便没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病，其心血管风险也达到了【极高危】，所以才需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制到“＜1.8mmol/L”。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
大家只要走进心血管内科与神经内科病房，看看有多少冠心病、心梗、脑梗患者是从糖尿病一步步发展而来的，就会明白这样的调整是很有必要的。
不得不说，过去，我们可能还是“低估”了糖尿病对于心血管系统的危害，而如今，医学上正在逐步地对此进行“纠正”！
≥40岁的糖尿病患者 光吃他汀或许不够伴随着低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的【控制目标】从“＜2.6mmol/L”转变为“＜1.8mmol/L”，毫无疑问，对于大多数≥40岁的糖尿病患者来说，相应的降脂用药强度也应该有所加强！
在《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》当中，由于大多数未合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者只需要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制到“＜2.6mmol/L”，因此，这份医学指南所强调的是：大多数2型糖尿病患者起始使用中等强度的他汀类降脂药就可以了。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
但在《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》当中，情况则发生了明显变化。
由于这份较新的医学专家共识认为：年龄≥40岁的糖尿病患者应该把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到“＜1.8mmol/L”，并且，较基线水平的降幅还得＞50%。
因此，这部分患者从一开始就推荐直接使用“中等强度的他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂（依折麦布/海博麦布）”来进行治疗！
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
这里，之所以特别推荐使用“中等强度他汀+依折麦布”的方案，而不是简单地使用“高强度他汀”，具体原因有两点：
第一，中国人群一般不太耐受“高强度他汀”，因此，不论是以前的医学指南还是现在的专家共识都有强调，只推荐中国人群使用“中等强度他汀”。
而“中等强度他汀”一般确实难以让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅达到50%以上，因此，治疗强度大概率是不够的。
2023版《中国血脂管理指南》
第二，“中等强度他汀+依折麦布”可以轻松地让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅达到50%-60%，并且，依折麦布等胆固醇吸收抑制剂的安全性良好，也不增加他汀相关不良反应风险。
2023版《中国血脂管理指南》
简言之，相较于“增加他汀剂量”或者“改服高强度他汀”，“中等强度他汀+依折麦布”的联用降脂用药方案，不仅可以更有效地帮助低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，同时，在安全性方面还有一定优势。
因此，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》才会直接建议：年龄≥40岁的糖尿病患者，一开始就可以采用“中等强度他汀+依折麦布”的用药策略。
当然，现实当中也不排除有仅服用“中等强度他汀”就能让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅≥50%的患者。
因此，如果单用某一种“中等强度他汀”就能够让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平全面达标，那么，原则上，也不是必须增加依折麦布。
综上所述，与过去很多人印象当中“糖尿病患者只用把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到＜2.6mmol/L”不同，如今，这一标准又有了变化。
更新的医学理念认为：对于年龄≥40岁的大多数糖尿病患者来说，即便没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）也最好是降到＜1.8mmol/L的水平！
而相对应的，这些患者所需要的降脂治疗措施也应该有所加强。假如单用某一种“中等强度他汀”无法让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，那么，最好是在他汀的基础之上增加依折麦布或海博麦布等“非他汀类”的降脂药。
【参考文献】
1，糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年4月 第16卷 第4期
2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
3，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
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