3月15日,小碳从深圳市深汕特别合作区官方门户网站看到一份事故调查报告《深汕特别合作区鹅埠镇中建科技有限公司 “ 5·1” 一般物体打击事故调查报告》。
事故调查报告显示:2023年5月1日,深圳市深汕特别合作区鹅埠镇中建绿色产业园内的深圳深汕特别合作区中建科技有限公司2号堆场发生一起一般物体打击事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失为138万元人民币。
经调查认定,深汕特别合作区鹅埠镇中建科技有限公司“5·1”物体打击事故是一起因工人未按照操作规程作业,企业安全生产教育培训、隐患排查不到位,造成的一般生产安全责任事故。
事故发生地
事故相关单位:
1.深圳深汕特别合作区中建科技有限公司(以下简称中建科技有限公司)
2.深圳市沐宸绿建科技有限公司(以下简称沐宸绿建有限公司)
事故发生经过:
2023年4月17日,班*入职沐宸绿建有限公司贴瓦班组。4月21日,中建科技有限公司通知生产部于5月1日至5月2日放假两天。沐宸绿建有限公司将放假通知口头转达至工人。因沐宸绿建有限公司按照计件的方式给工人结算工资,班*打算在假期期间加班作业。
5月1日上午7时许,班*驾驶摩托车带着其妻子蒙**(待业)来到中建科技有限公司2号堆场,班*在 2 号堆场取了作业工具,便对已贴完瓷砖的水泥预制板开展贴墙纸作业(见下图)。
已贴完墙纸的水泥预制板
9时许,班*和蒙**来到2号堆场一水泥预制板处,准备对该水泥开展贴墙纸作业。为作业方便,班*拆卸用来固定水泥预制板的“山”字存放架的支护螺丝。班*站在人字梯上,从水泥预制板顶部由上往下开始贴墙纸作业,蒙**在下面递墙纸。9时10分许,班*突然对蒙**说“板倒了,赶紧跑”,同时从人字梯上下来,蒙**顺着水泥预制板倒下的方向跑(往西跑),班*朝着水泥预制板倒下的左侧方向跑(往南跑)(见下图)。2人均被水泥预制板压倒在地,班*整个人都被压到水泥预制板下,蒙**腰以下的身体部位被压在水泥预制板下,蒙**呼喊丈夫班*,但班*没有回应。
事故现场图
2号堆场俯视图
9时30分,公安、消防、鹅埠镇卫生院、应急管理等部门陆续到达事故现场开展救援,救援人员使用龙门吊将水泥预制板的一端吊起,在其下方放置千斤顶支撑并保证处于平衡状态不会再次倒下后,将压在下面的蒙**和班*救出,此时班*已无生命体征,蒙**被送往鹅埠镇卫生院救治。
事故直接原因分析:
班*安全意识淡薄,在非工作时间带着其妻子蒙**(待业)进入厂区作业,为方便贴纸作业,在无任何其他支撑措施时,违规拆卸“山”字存放架上起固定作用的支撑螺丝,致使水泥预制板失去平衡后倾倒,其被压在水泥预制板下,导致事故的发生。据广东广正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴[2023]病鉴字第0071号),被鉴定人班*系重物压砸致颅脑损伤而死亡。
事故间接原因分析:
沐宸绿建有限公司未有效督促员工严格执行《瓦工安全操作规程》;对瓦工工人岗位安全教育培训不到位,员工不熟悉岗位风险,员工的安全素质及操作技能水平不满足岗位需求;对节假日安全生产、值班值守工作重视不足,未严格执行节假日加班审批报备流程;节假日巡查、管控不力,未及时发现并消除作业人员违规作业等隐患;未建立物料领取制度,作业工具保存不规范。
事故有关责任人员及责任单位的处理建议:
建议给予行政处罚的单位和人员:
1.沐宸绿建有限公司作为此项目的承包单位,安全生产主体责任未落实,对从业人员安全教育不到位,未及时发现并采取有效措施消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定,建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定对该公司处以行政处罚。
2.杨*,男,群众,沐宸绿建有限公司承包项目负责人,全面负责本公司在中建科技有限公司所有承包项目的日常管理工作,任职时间为2023年2月25日。杨*未有效履行安全生产管理职责,未按要求实施安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位安全生产工作不力,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)项、第(五)项的规定,建议由深圳市深汕特别合作区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定对其处以行政处罚。
建议企业内部处理人员:
1.沐宸绿建有限公司贴瓦班组组长张**,对新工人岗位安全教育培训不认真,未严格督促贴瓦班组工人落实《瓦工安全操作规程》,建议沐宸绿建有限公司按照公司内部有关规定进行处理并将结果报至区应急管理局。
2.中建科技有限公司生产部副经理胡**,未对承包单位人员落实节假日放假要求及加班规定进行监督。建议中建科技有限公司按照公司内部有关规定进行处理,并将结果报至区应急管理局。
3. 中建科技有限公司2号堆场车间主任花**,未将停工停产有关规定及要求传达到位。建议中建科技有限公司按照公司内部有关规定进行处理,并将结果报至区应急管理局。
事故防范措施建议:
1.沐宸科技有限公司要深刻反思和认真吸取事故教训,一是加强员工的安全教育培训及技术交底,对贴瓦作业的基本流程、工作要求及注意事项等进行重点培训;二是要对新入职员工开展画像评估工作,确保员工熟知岗位风险、具备符合岗位要求的作业技能;三是要加强节假日值班值守工作,及时发现并有效处置事故风险。
2.中建科技有限公司要认真分析本次事故原因,深刻吸取事故教训。一是要组织全员开展警示教育培训,提升员工安全生产意识;全面开展风险辨识,狠抓隐患排查治理,及时发现隐患并采取技术、管理措施有效消除;二是要分析研判贴瓦(墙纸)作业过程中的主要风险和突出问题,采取技术管控措施,改进贴瓦(墙纸)的方式方法,从源头上降低工人违规操作的风险。
3.区应急管理局和鹅埠镇政府要认真吸取本次事故教训,进一步加强对工贸企业的安全监管,深入开展工贸领域重大事故隐患专项排查整治工作,严格执行安全生产相关法律法规,督促企业落实安全生产主体责任。
来源:深圳市深汕特别合作区官方门户网站