周五上午城北专家门诊，来了一个62岁男性，还有他的女儿陪同前来。患者的症状是胸骨后疼痛（主要是烧灼感）4个月，最近一周有所加重。患者女儿不放心，今天硬把患者拽到医院来看病。
通常我们听到胸骨后烧灼感首先想到的是胃食管反流，因此我问患者有没有反酸嗳气的情况，结果是否定的。这个烧灼感和进食也没有关系，但和体力劳动有关，多在体力劳动后出现，而且程度逐渐加重。患者胸痛没有他处放射，前一天持续时间有半小时。
反复询问患者有没有心前区不适，也是否定回答。我又进一步了解患者有没有高血压、糖尿病史，回答依旧是否定的。不过患者有长期吸烟（40年，1包/天）。
查体胸壁无压痛，肺部查体和心脏查体也没有发现异常。于是我在思考患者到底是什么病？我要做什么检查？
胃食管反流可能性不大，胸骨后肿瘤通常也不会有烧灼感表现。重点是这个症状和患者的体力劳动关系密切，因此要警惕两个病，一是冠心病不稳定心绞痛或心梗，二是胸痛变异型哮喘。
于是我安排患者进行心电图、肌钙蛋白I、心肌酶和胸部CT等检查，应患者女儿的要求，又给患者进行上腹部超声等检查。半个小时后，我接到化验室给我打来电话，报告这位患者的危急值，肌钙蛋白明显升高到了，1.443ng/ml（参考0-0.018）；心电图结果：1. 窦性心动过缓，2.左室高电压（RV5=3.0mV），3.ST段、T波改变（ST段：V5-V6压低0.05mV;T波1、avL、V4-V6低平、倒置）。
我立即联系心内科医生，将其收入院，心内科立即于当天下午给患者做了冠脉造影，结果是前降支近段分出对角支后狭窄95%，局部可见斑块破裂；回旋支粗大，中段狭窄50%；右冠多处动脉硬化，狭窄30-40%。给予患者支架植入术，术后双抗+他汀类药物口服。
回顾本案例，患者表现并非典型心绞痛症状，以胸骨后烧灼感非常容易发生误诊。在问诊的过程中，我主要是抓住活动后诱发和加重这个特点进行分析，所幸没有漏诊。
为什么急性冠脉综合征的病人会出现胸骨后烧灼感呢？
一、心肌缺血缺氧急性冠脉综合征发生时，冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂或出血，继发血栓形成或血管痉挛，导致冠状动脉部分或完全阻塞，使心肌供血急剧减少。
代谢产物堆积：心肌细胞在缺血缺氧的状态下，正常的有氧代谢无法有效进行，转而进行无氧代谢。无氧代谢过程中会产生一些酸性代谢产物，如乳酸等，这些代谢产物在心肌组织内堆积。它们会刺激心肌内的神经末梢，神经冲动通过传入神经传导至脊髓，再进一步上传至大脑的感觉中枢，大脑对这种刺激的解读可能呈现为胸骨后烧灼感等不适感觉，就如同局部肌肉在剧烈运动后因无氧代谢产物堆积而产生酸痛、烧灼感类似的原理。
心肌细胞损伤：持续的缺血缺氧还会导致心肌细胞出现损伤，细胞膜的完整性受到破坏，细胞内的一些离子成分（如钾离子等）发生紊乱，同时会有一些炎性介质释放。这些变化也会刺激周围的神经纤维，引发疼痛等异常感觉，其中就可能表现为胸骨后烧灼感。
二、神经反射机制心脏神经分布特点：心脏的感觉神经纤维分布较为广泛且复杂，其传入神经主要通过交感神经和迷走神经传导感觉信息。在急性冠脉综合征时，心肌的缺血缺氧刺激会激活这些神经纤维。
牵涉痛机制：心脏的感觉神经与体表的一些神经在脊髓的同一节段有交汇。当心脏的传入神经将缺血缺氧的刺激信号传入脊髓后，脊髓可能会错误地将这种来自心脏的信号 “解读” 为是来自胸骨后体表区域的刺激，从而使大脑感觉中枢产生胸骨后烧灼感的感觉，这就是牵涉痛的原理。比如胆囊炎发作时，有时患者会感觉右肩部疼痛，就是因为胆囊的感觉神经与右肩部体表神经在脊髓有共同的传导通路，胆囊的病变刺激通过神经传导产生了牵涉到肩部的疼痛感觉，急性冠脉综合征患者的胸骨后烧灼感也存在类似的牵涉痛机制。
三、心理因素影响焦虑紧张情绪：急性冠脉综合征是一种严重的心血管疾病，患者发病后往往会处于极度焦虑、紧张的状态。心理上的这些负面情绪会导致自主神经系统功能紊乱，使得交感神经兴奋性相对增高。
感觉敏感性增加：交感神经兴奋会使身体对各种刺激的感觉敏感性增强，包括对心肌缺血所产生的不适感觉更为敏感，原本可能只是轻微的心肌缺血不适，在这种情绪影响下，就可能被放大并感觉为更为明显的胸骨后烧灼感等疼痛症状。同时，焦虑紧张情绪也可能使患者对自身身体的感觉关注度提高，更加容易察觉到一些平时可能被忽略的轻微不适，并将其感受得更为强烈，类似平时我们在注意力高度集中在某一处身体部位时，一些很轻微的感觉也会被放大一样。
曾经听说一个老年患者表现为颈部疼痛，在门诊当成颈椎间盘突出进行治疗，但效果不好，有一天又来急诊，医生突发奇想给他做了心电图，结果发现是心梗。所以，大家要时刻保持对不典型心绞痛和心梗的警惕，对一些非特异性的症状要认真询问病史，以免疏漏。
