4月2日，笔者从青田县人民政府网站获悉，青田县应急管理局发布了《青田祯旺丽水市滩坑引水工程“10·12”一般车辆伤害事故调查报告》。
2023年10月12日，青田县祯旺乡丽水市滩坑引水工程大丘支洞隧道内，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元。经事故调查组认定，此起车辆伤害事故是一起工程运输车辆在隧洞内违规载人、车辆失控下驾驶员应对不当造成车上1人死亡的一般生产安全责任事故。
▼涉事项目基本情况▼
涉事工程：丽水市滩坑引水工程
业主单位：丽水市水利发展有限公司
总包单位：浙江省水利水电勘测设计院有限责任公司
施工分包单位：浙江省正邦水电建设有限公司，事故发生单位
劳务派遣：杭州安顺劳务服务有限公司
监理单位：丽水市新源建设管理有限公司
▼事故发生经过▼
2023年10月12日午饭后，丽水市滩坑引水工程大丘支洞工地班组长王**（死者），要求工地司机彭**驾驶位于工地内的四轮拖拉机变型运输车（简称出渣运输车，下同）将钢筋送到支洞内。
下午1时许，彭**开始发动涉事出渣运输车，随后王**乘坐于出渣运输车驾驶座右侧发动机防护罩上，由彭**驾驶该车辆进入大丘支洞。
事发车辆洞口入洞画面
车辆行驶至离洞口约150米弯道处时，彭**突然听到“砰”的一声，车辆开始左右摇晃，失去控制，并在隧洞内加速滑行，彭**陷入恐慌紧握方向盘不知所措，任由车辆滑行。当车辆滑行约500米后，依靠右侧洞壁摩擦力将车子强行停下，此时彭**发现王**被卡在驾驶室右侧，身体头部、背部、脚上都是伤口，叫王**时已没反应。彭**马上跑出隧洞叫工友帮忙救援，随后陈**、杨*等工友们进到洞内将王**从出渣运输车里救出，搬到面包车送往医院救治，行驶至祯旺乡政府附近与医院救护车相遇，救护人员在查看王**后确认已无生命体征。于是，陈**等五人乘坐面包车将王**运送至丽水市人民医院，医院宣布其死亡。
车辆失控处（距洞口约150米）
涉事车辆为无牌号四轮拖拉机变型运输车（简称出渣运输车），型号：YN4102。事发时该车辆停在隧洞内约640米处，紧靠隧洞壁右侧，仪表盘均被混凝土覆盖，车厢内装有少量钢筋。驾驶座右侧发动机防护罩上留有血肉，驾驶座右侧轮胎挡板变形，右前轮胎与轮胎挡板有大量血迹。涉事车辆后方十米内，右侧洞壁处有两处沾有毛发，一处明显血迹，多处刮擦痕迹。车辆后方右侧洞壁225米至400米距离有多处明显刮擦痕迹，高度均在180-190厘米左右，与车辆高度基本相符。
涉事车辆后方
涉事车辆前方
涉事车辆驾驶室右侧
涉事车辆驾驶室
▼事故直接原因分析▼
1.人的不安全行为：死者王**安全意识淡薄，身为班组长违反该施工标项目部关于出渣运输车安全技术操作规程等安全管理制度，违规乘坐四轮拖拉机变型运输车进隧洞是造成该事故的主要原因。
驾驶员彭**未有效拒绝违规载人，在车辆出现状况时未采取正确有效应对措施，是造成该事故的次要原因。
2.物的不安全状态：涉事四轮拖拉机变型运输车未定期检测，制动性能差且不符合标准要求，是造成该事故的重要因素。
事发当日早晨工人进洞车厢违规载人情况
▼事故间接原因分析▼
1.浙江正邦水电建设有限公司未严格按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规落实安全生产主体责任和现场工作责任。
一是落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，安全管理人员与施工人员上下班时间脱节，未能及时有效排查发现并消除事故隐患；
二是未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，场内工程车辆违规载人、超速行驶等违章行为普遍存在，未建立落实场区内工程车辆专人维护保养和经常性维护保养、定期检测制度，未有效排除车辆的风险隐患，违反《水利水电工程施工机械安全操作规程运输类车辆》有关规定；
三是安全生产教育和培训不到位，未根据岗位职责开展针对性培训，保证从业人员具备必要的岗位安全生产知识、操作技能与应急处理措施，对涉事驾驶员仅开展了一般性安全知识培训，未开展工程车驾驶专业培训和应急处理措施；
四是安全机构和管理人员配置不合理，虽然各施工区域配备了兼职安全员，但部分兼职安全员不具备相应的安全生产知识和管理能力，大丘支洞区域兼职安全人员陈**作为工程运输车辆管理人员，不具备工程车相关专业知识，车辆日常管理不到位。
2.丽水市新源建设管理有限公司，在实施项目监理过程中，履行监理职责不力，发现但未及时制止施工单位作业人员违规载人行为，未及时督促施工单位对安全隐患进行整改。
3.吴**，浙江正邦水电建设有限公司副总经理（负责丽水区域项目建设工作），履行企业主要负责人职责不到位。未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，公司及项目部共同制定了包括安全生产目标管理制度、安全生产责任制度、安全防护设施制度等二十一项制度，出渣运输车安全技术操作规程等，但出渣运输车违规载人、未专人维修等制度和操作规程未得到严格遵守和落实执行；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。
4.申**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程项目部经理、安全管理机构负责人，履行安全生产管理人员职责不到位。未有效组织、参与本单位安全生产教育和培训，施工现场安全检查多次发现驾驶员、施工作业人员未扣帽带，车辆维护不到位等问题隐患，并使用学习教育的整改措施，但仍屡改屡范，安全教育针对性效果不明显；未有效开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，现场检查多次提出加强对现场使用机械设备、车辆的维护保养工作要求，但仅停留在面上整改，未形成常态长效维护保养制度；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为，现场检查发现运输车辆厢内载人安全隐患，未采取有效管用的措施予以制止和杜绝，出渣运输车违规载人现象长期存在。
5.蔡**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程安全负责人，履行安全生产管理人员职责不到位。蔡**为施工现场安全管理人员，现场检查多次发现车辆维修保养、运输车违规载人等问题隐患，未采取有效措施落实隐患闭环管控，也未采取有效措施制止、杜绝运输车辆违规载人情况，也未提出改进此类多发频发问题隐患的安全生产管理的建议措施。
6.杨*，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程二工区安全员，履行安全生产现场工作责任不到位。杨*为施工现场安全管理人员，现场检查多次发现车辆维修保养、运输车违规载人等问题隐患，未采取有效措施落实隐患闭环管控，也未采取有效措施制止、杜绝运输车辆违规载人情况。
7.陈**，丽水市滩坑引水工程大丘支洞工地兼职安全员，现场安全管理能力弱，对工程车日常安全管理不到位，未及时发现、制止和纠正运输车违规载人等违反操作规程的行为。
▼建议给予行政处罚的单位和人员▼
1.浙江正邦水电建设有限公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定落实安全生产主体责任。一是落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位；二是未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；三是安全生产教育和培训不到位；四是安全机构和人员配置不合理。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
2.吴**，浙江正邦水电建设有限公司副总经理，存在履行企业主要负责人职责不到位。未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
3.申**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程项目部经理，存在履行安全生产管理第一责任人职责不到位。未有效组织、参与本单位安全生产教育和培训，未有效开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
4.蔡**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程项目部安全负责人，存在履行安全生产管理职责不到位。未有效开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为；未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
来源：青田县应急管理局
