4月22日，上海市人民政府公布了上海市人民政府关于同意《上海临港汉邦科技公司“9·14”中效净化箱较大爆炸事故调查报告》的批复，批复同时公开了事故调查报告。
2023年9月14日，位于本市临港新片区的上海汉邦联航激光科技有限公司发生一起中效净化箱较大爆炸事故，导致 3人死亡、1人重伤，事故造成直接经济损失约为594.7万元。经调查认定，此起事故是一起因作业人员违反操作规程，企业风险辨识存在漏洞，安全管控措施落实不到位而导致的生产安全责任事故。
事故车间平面图
事故发生经过：2023年9月13日20时，设备完成工件的打印，滤芯达到使用时长，需要更换中效净化器滤芯。
9月14日11时27分，单宣峰和设备操作工艺员易鹏亮将备用滤芯运至现场。11时28分，单宣峰和易鹏亮先后到设备背部操作控制面板，对滤筒除尘器内的滤芯加水湿化。
11时32分，除尘器滤筒发生闪燃，周围人员立即处置，熄灭明火。13时30分，单宣峰和广东汉邦科技公司来学习设备操作的吴家奇、陈金鹏3人将发生过闪燃的中效净化箱从打印设备中移出，推到车间外通道处，易鹏亮、设备操作员周童随后也先后到通道处。
14时许，周童穿戴防火服装打开中效净化箱后离开，易鹏亮和吴家奇先后使用喷壶和水瓢向滤筒除尘器加水，单宣峰、陈金鹏在边上等待；14时02分22秒，中效净化箱发生爆炸。
闪燃发生位置（视频截图）
爆炸发生位置
爆炸发生位置
放置滤筒的集尘箱
事故直接原因：作业人员更换滤芯时未按规定佩戴口罩、眼罩、防护性衣帽及手套等劳动防护用品，违反操作规程对充满铝镁粉尘的滤芯加水导致爆炸。
事故相关原因分析：
事发当日上午，作业人员在更换滤芯前，未落实静置1天的要求；滤芯更换过程中使用水对铝合金粉末湿化，产生的可燃气体引发的明火（爆燃）熄灭后，湿化的铝合金粉末持续处于异常状态（放热或阴燃）；事故发生时，作业人员再次使用水对铝合金粉末湿化，导致反应加剧，引起残余铝合金粉尘发生燃爆与迸射，继而引发氢气、空气、铝镁粉尘组成的爆炸性混合物发生剧烈爆炸。
相关分析如下：
1.两次爆炸时均产生明显的光和热，结合车间现场情况，可以排除物理爆炸、爆炸物爆炸和化学反应热失控爆炸。
2.标识为ZYHL-2的铝合金粉末颗粒直径为15-53微米，主要成分是铝和镁。
3.上海化工院检测有限公司对现场提取的涉事设备内残留的粉末样品进行检测，样品遇水会持续产生大量氢气。且当水含量达到一定比例时，样品“分解放热量很大，潜在爆炸危险性很高”。
4.监控视频显示，两次爆炸发生前，现场均有作业人员违反《中型设备外置净化箱滤芯更换执行表》中“若发现净化箱中有铝合金粉末，勿直接加水”的操作要求，对滤筒内的铝合金粉末加水湿化；滤芯更换现场除周童外，其余人员均未按《HBD E500 作业指导书》的要求“穿戴防火安全服装”。
对有关责任人员及单位的处理建议移送司法机关处理：
牛留辉，男，上海汉邦科技公司研发中心材料工艺部负责人。岗位安全责任落实不力。在更换打印材料后，未了解、掌握其安全技术特征，未对下属车间主管进行安全教育，督促其对作业人员进行专门的安全生产教育和培训，对下属车间更换滤芯安全管控措施落实情况不清楚、不掌握，未及时制止和纠正现场作业人员违反操作规范的行为，对事故发生负有管理责任。
给予行政处罚：
1.对事故责任人员的行政处罚：
（1）王毅，男，上海汉邦科技公司副总经理、安委办主任、研发中心负责人，未督促下属车间负责人落实本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位的安全管理措施；未及时检查本单位安全生产状况，对作业现场安全管控措施落实情况不清楚、不掌握；未能及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正现场违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。建议上海市应急管理局对王毅业依法予行政处罚。
（2）刘建业，男，上海汉邦科技公司法定代表人、董事长、安委会主任，作为企业安全生产第一责任人，未落实本单位全员安全生产责任制，对企业各级管理人员安全生产履职不力情况失管失察；组织制定的各部门安全生产职责无针对性、流于形式；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议上海市应急管理局对刘建业依法予行政处罚。
2.对事故责任单位的行政处罚：上海汉邦科技公司在开展企业安全风险辨识、评估和分级管控工作中，仅对打印过程中存在的粉尘爆炸风险进行辨识并采取防范措施，未对更换滤芯作业进行辨识；更换打印材料后，未了解掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任。建议上海市应急管理局对上海汉邦科技公司依法予以行政处罚。
来源：上海市人民政府
