有关调补脾胃的几个问题

作者/张海峰、徐复霖

本文摘自《脾胃学说临证心得》（1979）

作者介绍：张海峰 (1915~1988)，江苏镇江人。江西中医学院教授、主任中医师，著名脾胃病专家。生于世代医家，幼承家学熟读经典。1936年毕业于江西中医专门学校，先后在江西医学院第二附属医院、江西省中医院从事临床教学。发表医学论文数十篇，编写中医教材及专著数十万字。著有《脾胃学说临证心得》，撰有《辨病与辨证》《五脏辨证施治纲要》等论文。

《难经》中说：“不能治其虚，安问其余。”说明治虚证用补法，是临床上的一个重要措施。

前人在针对脾胃虚弱诸证，使用调补方法的问题上，有许多宝贵的经验和不同见解，归纳起来，主要有二种观点：

一个是以“先天说”为基础的“补脾不如补肾”说；一个是以“后天说”为基础的“补肾不如补脾”说。补肾的代表人物为明代的赵养葵；补脾的代表人物是金元四大家之一的李东垣。

其后还有一种观点，认为脾肾都重要，在临床上主张“脾肾双调”。此外，还有少些学者认为肺、脾、肾都重要，如绮石在《理虚元鉴》中治疗虚损证，主张不仅要脾肾双调，而且要兼补肺气。这些学派的学术交流，大大丰富了调补脾胃的理论与实践。

后世有较多的医家推崇以后天说为基础的“补肾不如补脾”说，理由是肾虽是人体之根本，但先天还是依赖后天的水谷之精微不断滋养。至于“脾肾双调”说，实际其中还是以脾为主的；就是主张还要补肺的论点，其重要之处还是在脾。

因为无论补肾或补肺的药物，首先都必须经过脾胃的运化方能吸收，如果脾气虚弱，则虽有峻补之剂，也不能吸收生效。因此，补脾又是补法中的一个重点。

另一方面，脾虚又是导致多种“虚证”发生的根源之一，因为“脾胃为后天之本”、“气血生化之源”，脾和五脏的关系极为密切，脏腑百脉的滋养运行，都需依赖脾胃运化水谷，提取精微来支持供养。如果脾胃不足，则不仅不能益气生血，反而脾胃自病，而且还可影响它脏发病。

如脾气不足，可影响及肺而肺气亦虚，少气懒言……；脾阴不足可影响及大、小肠，使之腹胀、便结……；脾阳不足可影响及肾，或肾水泛滥而为水肿；甚则失精、梦遗；脾虚不能益气生血，又能影响及心，心失血养而失眠、心悸、怔忡……；在脾的本脏来说，病理变化重点在“湿”，湿聚为水，或痰饮、或水肿等等临床症状的出现。

使用调补脾胃的方法，则不仅能起到益气、生血、去湿、化痰等作用，而且还能治疗因脾虚而影响到其他脏腑致病所发生的证候。现就总的方面，谈谈笔者调补脾胃的一些体会。

一、补脾必先开胃

胃主纳、脾主化，饮食或药物的摄入，要达到取得营养或吸收药物的目的，首先必通有正常的胃纳。假使胃不能纳，那么，脾就不能化，不能化则饮食不能运化成精微，营养脏腑百脉；药物也不能被吸收而发挥效用。

因此，胃的受纳是脾运化的基础，而脾的运化又是使胃能不断受纳的必须条件，二者相互配合，才能完成消化、吸收、输送营养、药物的任务。

胃之所以能纳，是依靠胃气的作用。“人以胃气为本”，如果胃气衰败，就会严重影响人的纳食功能，这种胃气衰败多出现在某些重病的严重阶段，主要表现为食欲全无(但在某些外感病则除外)，其他则有随之发生的一系列严重症状，如大肉尽脱、舌光如镜、脉细弱无力等等。

现在我们讨论的胃不能纳，不是指这种胃气衰败的现象，而是指临床更为常见的胃气不开之证。胃气不降，其气塞闭或上逆，故不能受纳。

胃气不降的原因有多种，如果不消除这些原因，那么，胃气就不得开而纳食，在这种情况下使用补脾的药物，因其饮食尚不得纳化，补剂自然更难接受而无益于身体。如果勉强服之，不仅收不到补益之功，反而会使胃气更加闭塞，在这种情况下的一个重要治法，就是开胃法。

开胃法的方法有多种，必须针对胃气不降或胃气闭塞的原因，立法选方：凡外感之病，外邪一除，则胃气自和，因此，解表是其主要方法。另外还有芳香开胃法和养阴开胃法，一般来说，芳香开胃法在临床上应用较为广泛，因为胃气不开，由寒湿秽浊之邪引起者居多；另一方面，如果胃阴不足，胃阴胃阳失其平衡，也同样能影响纳食，如果是这种情况，就可用养阴开胃法。

下面介绍一下这两种主要的开胃法在临床上的具体应用：

本法应用于寒湿秽浊之邪阻塞胃气而不能纳食，证见舌白而腻，或白而滑润，口淡不渴，脘闷，不思食或恶油腻等证。

以慢性肝炎为例，常出现肝旺脾虚之证，脾虚日久，容易招致肝木来克，如不注意补脾，则易发生木克(乘)土而腹大青筋，形成臌胀，这是病机方面往往出现的情况，在临床上凡见慢性肝炎患者食欲不振，或稍进饮食、食后腹胀，脘闷，苔白腻者，即可用芳香开胃法，可选用四逆散加白蔻仁、西砂仁、藿香、鸡内金、谷麦芽等芳香开胃，健脾助运之品，一般十来剂左右，食欲即渐开。

又如某些温热病中，热邪虽退而湿浊之邪仍在，阻遏胃气而食欲不振者，亦可于方中加入上述药物，功效亦佳。

在一些古方中，如资生丸健脾之功甚好，其中也配伍了藿香、砂仁、白蔻仁、陈皮等芳香开胃药物。又如助脾益气的香砂六君子汤中的木香、砂仁也是芳香开胃的作用。

本法适用于胃阴不足，证见不思饮食，胃中嘈杂，口干而不欲饮，大便干结，舌中心光绛等，常用的药物有钗石斛、麦门冬、玉竹、北沙参、梨汁、蔗浆等。

如慢性胃炎等疾病，常会出现本证，用益胃汤、沙参麦冬汤、再加芍甘汤，每可取得开胃进食止痛等效果。

在食欲已开之后，再进滋补之剂，其收效更好，也有些患者，在食欲大开之后，不必再用补益药物，增加食物营养，即可恢复健康。

二、补脾胃必分阴阳

胃和脾，从脏腑来分，胃属阳而脾属阴，具体到每个脏腑，脾和胃之中又有脾阴、脾阳、胃阴、胃阳之分，在临床上应用补脾胃的方剂时，应分清阴虚、还是阳虚，才能达到恰到好处的疗效。

怎样来辨别脾胃中的阴阳，先谈一下胃：

胃阴与胃阳都具有纳化作用，胃阳即胃气，胃阴即胃津。前人有“胃主磨食”之说，磨者动也，食物入胃，必须经过胃的磨动，才能初步消化。胃之能“磨”，即是胃阳的作用，在“磨”的过程中，又必须加以水津，才能使食物呈糜粥之状而供进一步的运化，这个“水津”大致就是胃津，也就是胃阴。

如何鉴别胃阳与胃阴的不足？胃阳不足者多有口淡、不思食，或虽食而停滞于中脘，烦闷不舒或朝食暮吐等证。胃阴不足者多有口干、食难下咽，或饥而不欲食，胸中嘈杂，或胃中灼热而痛，或大便燥结难解。

至于治疗，胃阳不足者治当温阳化气，胃阴不足者，治当滋养胃阴，不必拘泥于“胃喜润而恶燥”之说。

如一个胃痛病，有阳虚胃寒证和阴虚胃热证两大类型，在临床上常用的香砂六君子汤即是助胃之阳气，祛胃之寒邪的良方；而益胃汤则是滋养胃阴，清除胃热的良方。这就说明“胃喜润而恶燥”一语，仅是和脾相对而言的，在临床上决不能忽略这个问题。

脾主运化，亦有脾阴、脾阳之分，脾阳即脾气，也就是指脾的运化功能，脾阴即参与运化过程的精微物质。脾属湿土，又为阴土，李东垣说：“脾为死阴”是不够全面的。因为脾中还有一个脾阳，必须阴阳相得，才能正常的运化。

脾阴与脾阳的不足，其鉴别要点是：脾阳不足者，不仅食入不化，而且饮食不为肌肉，虽食亦瘦，或下利、甚至完谷不化，或停痰、积饮、水肿等。脾阴不足者，则见肌瘦而干，甚至皮肤粗糙，大便干结难通，或消渴等。

脾阳不足者，治当温补脾阳，脾阴不足者，治当滋补脾阴，而不可拘泥于“脾喜燥而恶润”之说。

在临床上，如附子理中汤即是温脾阳而祛寒邪的，脾约麻仁丸即是滋脾阴而通便的。

三、补脾胃必用甘味

脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，胃燥和脾湿，燥湿相得，相反相成，乃为正常生理现象。

如燥湿不能相宜，燥湿之间有了偏胜，脾胃的阴阳失去了平衡，就不能正常纳化水谷，运化精微，就会发生病变，所以喻嘉言说：“脾胃者，土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁；土虽喜润，然太湿则草木湿润，是以补脾滋润之剂，多使燥湿得宜，随证加减焉耳。”其义即在此。

至于如何调补脾胃，使其燥湿相得，则全在于选方用药方面的权衡。

首先应该注意用药必须以“甘味”为主。《内经》指出：“五味入胃，甘先入脾。”“脾欲甘”说明“甘”是补脾药物的主味。“甘”有甘温和甘凉之别，阳不足者，治宜甘温，阴不足者治宜甘凉。

从另外一个角度来说：“脾为阴土”、“喜燥而恶润”，故治脾病，多宜甘温之性以助其升；“胃为阳土”、“喜润而恶燥”，故治胃病，又宜甘凉之品，以助其降。但由于脾胃之中，又各有其阴阳，因此，临证切不可机械地认为补脾必用甘温、补胃必用甘凉，应具体地分析病情，辨证地立法处方，才能收到满意的效果，下面就脾喜甘温和胃喜甘凉作一具体分析：

在李东垣的《脾胃论》中曾提到“甘温以补其中而升其阳”。他认为甘温药能助脾阳之升，因此，他治脾阳不足、元气下陷的补中益气汤和治胃阳不足的升阳益胃汤等方之中，都用了甘温药。我们在临床上常用的补脾方剂，如四君子汤等，也都是以甘温药为主的。

但是脾有脾阴与脾阳之分，脾喜甘温仅指脾阳不足而言。如果脾阴不足，则不宜甘温，而宜甘淡之品。

在《素问·刺法论》中曾有如下一段话：“欲令脾实，气无滞，饱无久坐，食无太酸，无食一切生冷物，宜甘宜淡。”这正是指出了甘淡之味是补益脾阴之味，临床常用的淮山药、扁豆、苡仁米、茯苓、莲子肉等其性味都属于甘淡，它们的作用，可说都有补脾阴的特点。

如果执意认为脾喜甘温，凡属脾虚之证，不辨阴阳，皆使用甘温药，那就不能做到药证相符。

脾虚证有阳虚、气虚之分，虽然阳和气均同属阳的范畴，前人曾有“气即阳也”之说，但是在临床上有浅深轻重之别，至于立法、选方、用药方面，更有严格的区别。

如“温阳”和“助气”为立法，它们的选方就各有不同，理中汤是温脾阳的；而四君子汤则是助脾气的。

假若是一个四君子汤证，决不能用理中汤，更不能用附子理中汤，否则就会出现燥象。如果是一个脾阳虚证，则又不然，当用理中汤或附子理中汤，同时可加入党参、黄芪等助气药，助气药物不仅不会影响温阳，而且能加强其作用，其理由是：“气虚乃阳虚之渐；阳虚乃气虚之甚”。

阳虚与气虚的鉴别：阳虚者必有寒象；而气虚则不一定有寒象，这是因为“阳虚生内寒”之故。另一方面，气虚者常可兼有阴虚，从而出现“气阴两虚”之证，对脾胃病来说这种情况更为常见。

如参苓白术散，方中除了用甘温的党参等药外，同时又用了甘淡的茯苓等药，使本方在临床上应用更为广泛。

叶天士一再说到“胃为阳土、宜凉宜润”。因为甘凉濡润之品，能益胃津而助其降，使胃气不至上逆。在临床上，不但治疗胃津不足者宜用甘凉，以增其液。就是胃阴不足，阴虚内热者，也宜甘凉以养其阴，如增液的增液汤，养阴的益胃汤、沙参麦门冬汤就是根据这个理论创制的。

胃同样也有胃阴与胃阳之别。甘凉药物上能益胃阴，而不能补胃阳。喻嘉言在《医门法律》中说：“胃属土而喜甘，故中气不足者，非甘温不可。”他说的非甘温不可，正是指“胃阳虚证”而言。

我们在临床上治疗许多阳虚胃寒的中脘疼痛等证，都必须用温阳祛寒药物，正说明了这个问题。因此，固执“胃喜甘凉”之说，刻板地来处理一切胃病，显然是不对的。

总之，脾胃都是喜甘味的，调补脾胃都应该以甘味为主，再视其寒热而略兼它味，这样才能调其温凉，且不伤胃。

朱丹溪说：“夫胃气者，清纯中和之气也，惟以谷、肉、菜、果相宜，盖药石皆偏胜之气也，虽进参芪辈为性亦偏，况攻击之药乎。”说明调补脾胃必以甘味为主，而且这些甘味，以谷、肉、菜、果等食物更好，是有道理的。

因此，我们在临床治疗脾胃虚证时，选方、用药可以甘味为主，有时也可用苦、酸等味，但总不宜多用久用。否则必致伤胃，尤其是苦寒之药，更易损害脾阳和胃阳，“苦寒伤胃”就是指上面的情况。胃阳一伤，则不能纳食，胃不能纳，则脾无以化，益气生血无源，脏腑百脉皆无以受气，于是身体日见衰弱而变生他病。

吴崑说得很中肯：“脾喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。”这些话在临床上是有一定指导意义的

四、从它脏调补脾胃

张景岳说：“安五脏即所以调脾胃。”说明脾胃不足也可以从它脏治疗来取得补益效果的。

理由是五脏相生相克，脾胃和它脏的关系非常密切，其它脏腑的阴阳盛衰也会反过来影响脾胃，这些理论在“脾与它脏的关系”中已作讨论从脾虚的角度来分析，其成因大致有二种：一种是本脏自病；一种是它脏影响。

因此，本脏自病的虚证，应从本脏论治；而它脏影响者则应从它脏论治。从它脏论治则又可分为二类：一类是补它脏以补脾胃；一类是抑它脏以补脾胃，兹分别介绍如下：

“虚则补其母”，脾胃虚证可从心肾两脏去补，这就是从补它脏来补脾胃的原则之一。如脾胃之阳气不足者，可用理中汤以温其脾阳，如不效者可与方中加入附片、肉桂，即补心火以生脾土(一说附桂补命火，其义亦是补它脏以补脾土)。

此外，由于脾虽益气，而肺气之宣发，可助脾气之运化，如治中气不足之证用小建中汤，不效者，不仅可加黄芪(即黄芪建中汤)，而且亦可加党参，以助肺益脾。

又如胃阴不足者，可以滋养胃阴法治之，亦可用滋肾法辅之，这就必须根据临床症状随证加减，如治疗胃阴不足的一贯煎，方中就配了滋肾的枸杞。

有些脾胃虚证的出现，并非本脏之虚损，而是由于它脏之邪实所影响，治疗方面必须注意消除它脏之邪实，脾胃之虚象才能恢复。

脾胃病最常见的例子如肝气横逆一证：肝气横逆每每可致令脾气虚弱，在这种情况下，如不平横逆之肝气，则脾气亦不得升，胃气亦不得降，痛泻要方就是从扶土抑木(肝)(脾胃)来立法的除此之外，还有许多抑肝、舒肝之剂，具有调补脾胃的作用，如四逆散、逍遥散等。

五、药补不如食补

清代《蠢子医》一书中谈到食补时比喻说：“日食二合米，胜似参芪一大包。”说明了一个很普通的道理：药补不如食补。当然，并不是说脾胃虚弱之证，就不需要用药物来调补了。这里，主要是强调食补的作用。

食补的渊源甚早，在《内经》中就有“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”的记载，从这里可以看到古代劳动人民和医学家就认识到食补的重要性 “毒药”只是攻邪的，而无毒的谷、果、畜、菜等食物，才是能补益精气的，在脾胃病来说，更是这样。

前人用“食补”积累了许多宝贵的经验，在《食疗本草》、《随息居饮食谱》等书中，记载了许多具有补益作用的食物，还有如清代赵学敏在《本草拾遗》中讲的“米油滋阴，功胜熟地。”米油者即平日煮饭之中的米饮之质地浓厚者。《十药神书》中的白凤膏，方中以白鸭为主，是一个用补土生金法来治疗痨瘵病的著名方剂。《寿世保元》中的阳春白雪糕，方中采用之药品，几乎全部是食物。

作补剂的食物，大都是甘味的；五脏之虚，都有食补之法，而食补的关键是在补脾胃。

六、以“通”为补

《抱朴子》中说：“若要长生，肠中常清；若要不死，肠中无滓。”后人在此说的基础上，创立了以“通”为补之说，此处所谓的补，主要是指补脾胃。

以“通”为补是有其理论根据的，前面提到的“脾胃宜利而恶滞”，所谓的利就是讲胃肠通畅，才能健康。质言之，即大便通畅，大便通畅则说明胃肠之中没有滞留之物，脾胃能正常地受纳运化，益气生血，灌溉输布脏腑百脉，机体乃健康。

用现代医学的看法来分析，大便通畅也是保健的一个重要的因素，大便不通畅者，每每导致肠中细菌繁殖，产生各种毒素于体内，从而影响健康。日本汉医学家吉益东洞曾创立“食毒”之说，他认为大便不通畅者，饮食往往留滞肠间，可产生“食毒”而引起许多疾病的发生，这种看法是具有一定临床意义的。

“通”本属于下法，攻法的范畴，上述所讲的以“通”为补的情况，有些其实属于虚实挟杂之证，有些还与腑病有关，但是只要使用恰当，相反可取得补益的效果，由此可见中医的治法，不是一成不变的，应该灵活运用。

七、补法不可滥用

补法字面上看是个好的治法，补药在一般人看来是好东西。但是，补法不能乱用，补药亦不可滥服。前人曾有“误补益疾”之戒，这是针对某些疾病、外邪未净者而言的，如果外邪未净而进补剂，则不仅不能补益，相反还会“助邪”。

其实，不仅在外邪未净情况之下，不能滥用补剂，即使是非因外邪之病，如不对症，也不能滥用补剂。

张仲景在《金匮要略》中提出了“实实”之戒，因此，使用补法的一个原则是必须是虚证；再进一步说，就是虚证有多种多样，必须明辨虚证病机，从而选用不同的补法和方剂，对症下药。不仅对脾胃病是如此，其他脏腑病变，也应如此。

“大实有羸状”，这就是说有些疾病，表现在外观的很象虚证，其实它是一个实证，必须辨认清楚。在脾胃病来说，如某些腹泻或泻痢，日行五、六次乃至数十次，同时患者很快出现发热、消瘦、四肢乏力等虚象，在辨证时应该辨清其湿热或寒湿之邪的偏重，以祛邪为主，邪去则正气自复。如果不明此理，盲目投以补涩之剂，必使病情加重，这就是犯了“实实”之戒。

阴虚者应滋阴，阳虚者应温阳，这是补法的一个原则，不可倒置。若阴虚证候用温阳法，则如火上加油；若阳虚证候用滋阴法，则如雪上加霜，本来这种情况是不应该出现的，但往往由于不重视辨证或辨证不细，就会出现这种情况。另一种情况是病者自己但听人言，或单看成药介绍，不辨阴阳之虚，不分体质异同，但知进滋补药物，这样的后果也是不好的。

补阴或补阳，均当用得恰到好处，适可而止，如过剂则常有导致阴阳转化者；如过服滋阴之剂，可使阴虚者变为阳虚，过服温补之剂可使阳虚者变为阴虚，这种因不恰当地长期使用一类药物所引起的证候转变，在临床上是不乏其例的。

《内经》中说：“膏梁之变，足生大丁。”就是说食物固然为营养机体所必需，但过食“膏梁厚味”，不仅不能“补益”，相反会使人患生“大丁”，“大丁”者，指痈疡之类的疾病。这说明食补也不可滥用，必须根据机体阴阳盛衰、脏腑气血损盈的不同情况，针对性地给予食补，才能收到如期的效果。

调补脾胃是临证的一个常用方法，广泛地应用于临床许多疾病的过程中，在具体选方、用药时，必须灵活对待。以上所述，仅是有关调补脾胃的几个比较重要的问题而已。

本章所谈到的一些治法，大都是脾胃本脏自病的治疗基本方法。虽然分为温、清、攻、补四大类，但由于临证病情变化的错综复杂，不仅寒热可以夹杂，虚实可也同现。因此，这些治疗方法，固然可以单独使用，而实际上混合应用的机会更多。随着病的转化，立法也必须变通：温清可以并用，攻补也可以兼施。

总之应灵活化裁，切忌死板，固执于一方一法。

另外由于脾胃和它脏相生相克的密切关系，脾胃之病，可由本脏自病，也可由它脏影响或传来，同时又可影响它脏或传入它脏，因而形成它脏同病或与多脏同病，这种情况出现之后，临床必须明辨先后、主次、标本，抓住其主要矛盾，从而立法选方，对症下药：或清热为主兼以渗湿；或渗湿为主兼以清热；或攻中兼补；或补中兼攻；或攻补兼施。

在它脏影响或影响它脏时，临证有时但治它脏而本脏自愈者，如肝气横逆，乘克脾土之证，但平肝抑木则往往脾胃之病自愈。有时但治本脏而它脏之病自愈者，如“胃不和则卧不安”之证，但和其胃则不寐自安。这类例子在临床上是不少见的，如不分清主次，头痛医头脚痛医脚，则取不到预期的效果。

本章所列，虽仅有四类二十二法，但在临床应用时，只要融汇贯通，就可以化裁出多种多样的方法，来治疗多种多样的脾胃病。

因为调治脾胃诸法之中，补法是个重点，所以在第五节中又突出的提出了有关调补脾胃的几个问题，进一步对调补脾胃的方法作了比较细致的讨论，供临床作参考。