作者：中华医学会肿瘤学会结直肠肿瘤学组
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024,27(6)
摘要
结直肠癌是我国第二常见的恶性肿瘤，其中直肠癌发生率约占50%。新辅助治疗后，直肠癌根治术仍是诊疗过程中不可或缺的环节。尤其在中低位直肠癌手术中，切缘长度既与预后相关，同时也涉及到器官保留与患者术后生活质量。但如何确定根治术肿瘤远端的“安全”切缘、如何在保证直肠癌根治性切除（R0）的前提下能够最大限度地保留肛门括约肌的功能，是每位外科医生非常关注的重要科学问题。基于此，中华医学会肿瘤学会结直肠肿瘤学组回顾了国内外相关权威指南与文献，将手术切缘相关问题分为直肠癌手术切缘的概念与定义、手术切缘的评估和新辅助治疗后的直肠癌根治术三个章节，形成14条推荐意见，并按照Delphi法由专家组进行两轮投票后形成《直肠癌外科手术切缘中国专家共识（2024版）》，以期为临床医生实施直肠癌根治术提供参考，在不影响患者预后的同时提高患者术后的生活质量。
结直肠癌是常见的恶性肿瘤。我国最新统计资料显示，结直肠癌占恶性肿瘤疾病负担第二位。其中直肠癌发生率约占50%；高于西方国家。近年来，术前新辅助放化疗在局部进展期直肠癌的治疗策略中扮演了重要的角色，使28%的患者免于直肠癌根治术。尽管如此，仍有约40%的低位直肠癌患者面临永久肠造口，严重影响了患者的生活质量。在直肠癌手术中，如何确定肿瘤远端的“安全”切缘、如何使肿瘤获得根治性（R0）切除及减少肿瘤的局部复发，是每位外科医生非常关注的重要科学问题。如何界定手术切缘、如何在保证直肠癌根治手术的前提下最大限度地保留肛门括约肌的功能，仍存在一定争议，面临诸多挑战。为了给予临床医生实施直肠癌根治手术提供指导，以最大限度地保留肛门括约肌，进而确保患者的术后生活质量，在中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤外科学组组长顾晋教授的牵头指导下，由《中华胃肠外科杂志》编辑部组织国内结直肠癌领域知名专家学者组成《直肠癌外科手术切缘中国专家共识》编写专家组，综合国内外文献报道，并参考国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版）和NCCN等指南对于直肠癌远切缘（distal resection margin，DRM）距离的规范，见表1；由≥3位相关领域专家总结国内外文献，并将结论提供给专家组形成共识草案。依据国际专家共识Delphi方法进行投票。以线下学术研讨会形式进行两轮投票，由执笔人员匿名统计后产生了14条推荐意见，见表2；并附专家组第一轮和第二轮投票结果。见附录。
一、直肠癌手术切缘的概念与定义
推荐意见1：直肠癌的手术切缘包括环周切缘及沿直肠纵轴延伸的近切缘和远切缘。
直肠癌外科手术的主要目的之一是切除受到肿瘤侵犯的肠壁组织，即通过外科游离技术将受侵犯的肠管和周边正常的组织结构分离开来，由此产生了“切缘”的概念。通常外科医生所描述的“切缘”是指：外科手术或内镜下已经切除标本与正常组织离断的边缘（margin）区域。传统直肠癌手术的“切缘”大多是指：沿直肠肠管纵向分布的位于肿瘤近端和远端的切缘。自20世纪80年代英国学者Heald提出了“环周切缘”（circumferential resection margin，CRM）的概念后，直肠癌外科手术“切缘”的概念得到延伸，事实上既包括了沿肠管纵向分布的“近切缘（proximal resection margin，PRM）”和“远切缘”，也包括了基于对直肠癌手术游离组织立体观的“环周切缘”。见图1。
（一）直肠手术中的纵向切缘（longitudinal resection margin，LRM）
纵向切缘指的是沿肠道纵轴走行方向的切除边缘，分为口端的近切缘和肛门端的远切缘，见图1。文献中多数采用远切缘代表直肠癌根治术中的远切缘与肿瘤最下缘之间的距离。
（二）直肠手术中的环周切缘
推荐意见2：直肠癌手术中应该高度重视直肠系膜的概念，直肠系膜切缘的定义为：位于直肠脏层筋膜与壁层腹膜之间、所有包绕直肠的脂肪结缔组织，包括血管、淋巴管、淋巴结和终末神经组织。
英国学者Heald于1982年提出了直肠癌根治手术中应该注重直肠系膜的完整性切除的理论。首先，他提出了直肠系膜的概念：直肠系膜（mesorectum）是指包绕直肠的脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有组织，其中包括血管（直肠上动静脉的降支和直肠中动静脉）、系膜内区域淋巴结、盆腔自主神经（包括了骨盆内脏神经和下腹下神经丛）、直肠侧韧带和包绕直肠系膜的筋膜［包括Denonvilliers筋膜（直肠前筋膜）和盆筋膜脏层（直肠后筋膜）］。
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）主要手术原则为：（1）锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和直肠系膜筋膜之间的神圣平面（holy plane），确保直肠手术的环周切缘阴性。环周切缘是指直肠肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织的放射状切缘之间的距离，以“mm”为单位进行测量。其中包括了有浆膜化的直肠组织（直肠上中段）和没有浆膜化的直肠组织（直肠中下段）。（2）远切缘距离肿瘤>5 cm或直肠系膜全部分离切除。低位直肠癌应分离全部直肠系膜并切除。中高位直肠远切缘距离肿瘤下缘5 cm。
二、直肠癌手术切缘的评估
（一）术前评估
1. 评估肿瘤位置
推荐意见3：对于肿瘤自然位置的判断，直肠MRI检查中推荐同时测量肿瘤下缘与肛缘、肛管直肠环的距离，并在临床诊疗过程中通过直肠指诊判断肿瘤的远端与肛缘的距离。
手术报告中提示“肿瘤距肛5 cm”，通常是指肿瘤的下缘距离肛缘的长度。事实上，评估直肠癌手术切缘的前提是确定直肠癌的自然位置。对直肠癌的位置评估包括影像学检查和物理诊断。除影像学检查对直肠癌手术切缘进行判断以外，其他的检查手段也是必要的。目前，临床实践中判断肿瘤自然位置最常用的方法是直肠指诊，能够直接判断低位直肠癌距离肛缘的距离。但影像学检查中需要通过参照物间接判断肿瘤的自然位置。美国国家癌症综合网（NCCN）指南推荐使用肛缘，即肛管的外边界作为测量距离的起点。欧洲胃肠道和腹部放射学会共识（ESGAR）则推荐使用肛管直肠环作为测量肿瘤高度的解剖学标志，因其在MRI图像上易被识别，且不受身高、体质指数或肛管长度的影响。
对于术前判断直肠癌远切缘的评价方法并没有一致的临床标准，除临床医生直肠指诊以外，经纤维或硬质乙状结肠镜判断肿瘤远端距离肛缘的长度也是必要的。文献中描述的肿瘤位置最常见的是肿瘤距离肛缘的长度；也有少数描述是肿瘤距离“齿状线”距离。
2. 评估肿瘤浸润深度
推荐意见4：推荐术前常规行直肠MRI检查，为肿瘤位置、分期和直肠系膜筋膜累及情况提供详实的临床数据。若因T分期较早、MRI显示不佳或就诊条件等因素不能行MRI检查者，可补充行直肠腔内超声检查。
对于直肠癌手术切缘的评估，特别是低位直肠癌环周切缘的术前判断，对手术有重要的意义。影像学检查中对于环周切缘的评估，通常以直肠系膜筋膜（mesorectal fasciae，MRF）作为参考，可以通过测量直肠肿瘤浸润最深处与MRF之间的最短距离来获得环周切缘状态。相比于CT或MRI在判断MRF累及情况及低位直肠周围肛管复合体更准确。MERCURY研究表明，MRI能精准测量肿瘤向脂肪组织的浸润，与组织病理学检查结果相当，尤其是在未经新辅助治疗的患者中，MRI预测MRF受累的准确性高达91%，敏感性达93%。
然而，MRI评估MRF准确性可能会因新辅助治疗、直肠陷凹周围器官情况、直肠周围脂肪以及直肠前侧的组织变薄而降低。另外，直肠并不完全被MRF包围，因此，若肿瘤位于腹膜侧的直肠壁，MRI则不适用于环周切缘状态的评估。由于MRI在识别纤维化的组织内是否有残留肿瘤方面的局限性，因此，应用MRI评估新辅助治疗后直肠MRF是否受累是有难度的。据报道，MRI评估新辅助治疗后的直肠癌患者环周切缘受累的敏感性和特异性分别为85.4%和80.0%。Peschaud等研究发现，MRI在预测中低位直肠癌后壁的MRF受累情况时准确性较高，但对其前壁的环周切缘受累情况，评估结果的假阳性率较高。相比于MRI，直肠内超声（endorectal ultrasonography，ERUS）与其评估MRF受累情况具有相似，甚至更优的灵敏度和特异性。此外，利用MRI对肿瘤进行T分期时，T1期与T2期的深度鉴别方面存在局限性。而ERUS对肠壁的黏膜下层和固有肌层具有出色的分辨率，并可提供更加准确的T1和T2分期。
（二）术中评估
本章节的参考文献与推荐意见主要涵盖未接受新辅助治疗的直肠癌患者，对于接受新辅助治疗后的直肠癌手术共识，见本共识的第四部分。
1. 评估纵向切缘长度
推荐意见5：术中确定远切缘长度的原则是：先分离直肠后、前、侧间隙至环绕肛提肌裂孔的白线，采用手触感（开放手术）或手术器械触觉（腔镜手术）判断肿瘤位置，再测量远切缘并确定分离位置。术前内镜下标记、术中直肠指诊或内镜辅助定位，有助于更加准确判断肿瘤下缘的位置。
推荐意见6：低位直肠癌根治术中的远切缘长度为1~2 cm可视为安全切缘。此外，分离近端肠管时术野较易显露，手术操作较分离远端肠管时难度降低，近切缘长度应>5 cm。
直肠癌多数起源于肠壁中的黏膜层，肿瘤细胞可向外浸润至包绕直肠壁的系膜，并分别沿着肠壁与系膜向近端（口端）或远端（肛门端）侵袭（distal spread），见图1。肿瘤向远端侵袭的能力与肿瘤的分期相关，即肿瘤分期越晚，发生远端侵袭的比例越高。Shirouzu等研究发现，未接受新辅助治疗的直肠癌患者中，Ⅰ~Ⅳ期肿瘤沿肠壁及系膜向远端侵袭的比例分别为0（0/150）、1.2%（2/162）、5.1%（10/195）和38.8%（40/103）。此外，侵袭长度的影响因素还包括肿瘤自然位置、肿瘤与腹膜反折的关系和肿瘤分化程度及病理类型。
在直肠不同解剖层次中，肿瘤细胞的侵袭能力不同。在黏膜层、黏膜下层和肌层的远端侵袭，被称为远端壁内扩散（distal intramural spread，DIS），在无新辅助治疗的患者中发生率为4.4%~8.3%；而沿着系膜层向远端的侵袭，被称为远端系膜内扩散（distal mesorectal spread，DMS），未经新辅助治疗的患者中发生率为4.5%~17.8%；见表3。直肠癌肿瘤细胞在系膜内的侵袭比例高于黏膜内。此外，Morikawa等测量了311例结直肠癌阳性淋巴结与肿瘤的距离，右半结肠癌、左半结肠癌、直乙交界癌、高位直肠癌、中低位直肠癌中，近端阳性淋巴结距离肿瘤上缘>5 cm的比例分别为11.8%、1.1%、2.6%、5.9%和29.2%，距离肿瘤上缘>10 cm的比例分别为3.9%、0、0、2.9%和1.5%。因此，原则上对于TME术式及陆续提出的部分系膜切除术（partial mesorectal excision，PME）或肿瘤相关直肠系膜切除术（tumor-specific mesorectal excision，TSME）均要求直肠系膜切除长度应大于肠管切除长度，且系膜切缘长度应>5 cm。
目前，远切缘的判断常常根据外科医生对肿瘤组织的触觉感受（开放手术）、或通过器械间接感受肿瘤的位置（全腹腔镜手术），以确定远切缘与肿瘤下缘的距离。一项纳入1 343例结直肠癌的回顾性研究发现，纵向切缘<3 cm、3 cm≤纵向切缘<5 cm和纵向切缘≥5 cm 3组间3年无病生存期（disease-free survival，DFS）与5年总生存期（overall survival，OS）差异无统计学意义。但在直肠癌外科领域，多数随机临床对照试验（RCT），例如COLORⅡ、ACOSOG Z6051和REAL研究均提出，术中远切缘应>5 cm。若远切缘<2 cm，则建议采用术中冰冻切片检查以确保切缘阴性。
2. 评估最短切缘长度
推荐意见7：低位直肠癌应行TME。若TME术中难以保证远端肠管切缘长度，最短可接受肠管远切缘长度为0.5~1.0 cm，由术者判断肉眼下有无肿瘤残留R0或R2情况并记录，同时将已击发吻合器内完整切除的圆形直肠远端吻合环或远端切缘行术中冰冻检查。
在直肠癌的手术中，由于直肠特有的解剖结构及患者对保持肛门功能的强烈需求，实现5 cm的远切缘的做法其合理性受到质疑。目前，关于可接受的最短远切缘长度，国内外包括美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等权威指南并未形成一致意见。见表1。
阴性病理学切缘是肿瘤学预后的重要保证。有研究显示，直肠癌手术远切缘阳性与阴性相比，阳性切缘组的5年局部复发率（local-recurrence rate，LR）、DFS以及OS均显著劣于阴性切缘。因此，在过去的数十年里，病理学家们一直致力于确定阴性切缘所需的最短远切缘长度。Socha等系统性回顾性了pT2直肠癌的DIS和DMS。在同一T分期下，DIS>0.5 cm的比例为4.7%，而DMS>1 cm的比例为1.9%，DIS和DMS最远距离分别为0.8 cm和1.3 cm，这些数据进一步证实了系膜切缘长度需超过肠管切缘长度的必要性。此外，无新辅助治疗的直肠癌标本中，多项研究证实，存在远端侵袭的标本其中位DIS长度为0.5~0.8 cm，DMS的中位长度为1.5~2.0 cm。见表3。这些数据表明，1 cm的肠管切缘与3 cm的系膜切缘长度能够确保大部分直肠癌患者达到根治性切除（R0）。然而，标本在病理学检查前需经过组织固定和脱水处理，这一过程可能导致组织皱缩，因而镜下观察到的肿瘤侵袭长度可能无法准确反映在体状态下实际所需的切除长度。
许多研究比较了远切缘长度与肿瘤学预后之间的关系，其中部分研究表明，对于未接受新辅助治疗的直肠癌患者，远切缘<1 cm并未显著增加术后复发的风险。然而，Metwally等和Yan等的研究则得出相反结论：对于未接受新辅助治疗的直肠癌患者，远切缘<1 cm会导致其术后局部复发率显著增加；而对于术前进行新辅助治疗的患者，远切缘<1 cm与远切缘>1 cm的局部复发率差异无统计学意义。Yan等同时发现，远切缘<0.5 cm与>0.5 cm的局部复发率差异无统计学意义。见表4。以上数据说明，0.5 cm与1.0 cm作为最短可接受的远切缘，在学术界均未达成共识。值得注意的是，尽管远切缘长度的测量避免了酒精梯度脱水时样本皱缩对实际长度的干扰，但仍然有许多研究是在组织固定液浸泡后的直肠标本上测量远切缘长度，这同样会对术中实际判断切缘长度产生影响。
（三）术后评估
术后病理学检查是结直肠癌切缘术后评估的主要依据。规范化病理检查过程对准确的术后病理评估至关重要。
1. 评估TME的完成度
推荐意见8：推荐术后常规评价TME的完成度，评价标准分为A、B、C级，需满足该等级对应的全部标准：（1）直肠系膜完整（A级）：直肠系膜体积足够大且表面光滑；直肠系膜表面只有轻微不规则缺损；直肠系膜剥离面及浆膜表面均无深度>5 mm的缺损。（2）直肠系膜接近完整（B级）：直肠系膜体积中等；直肠系膜表面不规则；缺损> 5 mm，但未延伸至固有肌层；除肛提肌外，直肠系膜剥离面不可见固有肌层。（3）直肠系膜不完整（C级）：直肠系膜体积小；直肠系膜表面缺损深达固有肌层；直肠系膜横切面后环周切缘不规则，局部切缘由固有肌层形成。见图2。评级后记录。
前瞻性RCT结果表明，在非TME手术与TME手术的患者中，尽管两组在肿瘤分期、手术是否达到根治、术后并发症以及术后病死率方面差异没有统计学意义，但TME手术组在局部复发率和远处转移率方面均显著低于非TME手术组。因此，在标本固定取材前，应先判断TME完整度并记录，病理医生对TME手术标本直肠系膜完整度的客观评估可预测切缘累及、局部复发和术后生存情况。故应对完整标本进行宏观整体评估，并根据最差区域进行分级。
2. 评估远切缘
推荐意见9：无单独送检吻合环时，推荐取材过程中于距离肿瘤最近的肠壁侧以垂直肠管长轴取切缘（图3A）作为取材方式；有单独送检吻合环时，推荐以环形取切缘（图3D）作为取材方式。
对于远切缘的病理评估，操作步骤依次为标本固定、标本描述、标本取材、切片制备及病理报告：（1）标本固定：常规使用5~10倍标本体积的10%中性缓冲甲醛固定液固定12~48 h。（2）标本描述：在TME评估后，沿远离肿瘤的肠管长轴剖开标本，清洗肠内容物后展平标本，在无牵拉的自然状态下测量肿瘤下缘与远切缘和近切缘的距离，并测量肿瘤与放射状（环周）切缘的距离。放射状切缘用于部分被腹膜覆盖肠段的切缘描述，环周切缘用于完全无腹膜覆盖肠段的切缘描述。（3）标本取材应对肠管远侧、近侧手术切缘分别取材。推荐对放射状（环周）切缘进行取材，即距离癌组织最近的非腹膜覆盖的所有区域软组织。对于可疑放射状切缘、环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议手术医师对远切缘和近切缘分别标记后送检。推荐取材组织块体积<2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。
推荐意见10：推荐对术中离体标本在30 min内用生理盐水冲洗，沿肿瘤对侧的肠管长轴剖开标本，清洗肠内容物后展平标本，在无牵拉的自然状态下测量肿瘤下缘与远切缘以及近切缘的距离，并由病理科测量固定后标本的远、近切缘长度和吻合环宽度，分别记录其长度。
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直肠癌外科手术切缘中国专家共识（2024版）
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