在基本医疗保险领域，各国对重大疾病的界定和保障设计不尽一致，多数国家根据疾病类别、费用额作具体划分。重大疾病通常会导致家庭花费大量医疗费用，甚至产生灾难性经济支出，因此大病保险的功能设计主要是缓解个人及家庭的医疗费用经济负担。

在谈大病保险制度设计之前，要先明确大病的定义，以及大病保险的目标定位。

首先，大病的定义可以从医学和经济学两个角度来判定。从医学角度，大病的判断标准是疾病对病人身体伤害的严重程度；而经济学的定义主要是看患者在治疗期间所花费的医疗费用总和。在商业保险领域，重大疾病保险以病种保障为主。

其次，大病保险的起源与功能定位。重大疾病保险源于南非，1983年外科医生马里优斯·巴纳德与南非的一家保险公司合作开发了一款重大疾病保险产品（Critical Illness Insurance），以此来帮助那些身患重病且急需治疗和生活经费的人。在基本医疗保险领域，各国对重大疾病的界定和保障设计不尽一致，多数国家根据疾病类别、费用额作具体划分。按照费用划分，重大疾病通常指在医疗机构就医购药时发生的高额费用，且可能会令投保人丧失工作能力、造成财务困难的疾病。国际普遍以“灾难性医疗支出”作为重大疾病衡量的尺度。具体标准为，若家庭卫生支出超过满足生计需求后剩余收入的40%，即发生了灾难性卫生支出。无论根据哪一种标准进行划分，重大疾病通常会导致家庭支付大量医疗费用，甚至产生灾难性卫生支出，因此大病保险的功能设计主要是缓解个人及家庭的医疗费用经济负担。

国际上大病保障设计的典型做法

由于政治体制、经济发展水平、医疗服务体系、社会文化以及政府发展重点的不同，世界各国在解决大病导致的高额医疗费用负担方面采取了不同的策略，针对大病的保障设计也有较大不同。

设置个人封顶额以控制疾病经济风险

医疗保障体系历经几十年甚至上百年建设，且较早就实现了制度全民覆盖的国家和地区，大病保障范围较为宽泛，承担了绝大部分的医疗服务乃至健康管理的费用分摊，保障水平总体较高，在待遇给付方面通常是以设置个人负担最高限额或个人负担比例限额等形式，降低灾难性卫生支出。

以德国为例。德国规定所有就业公民和其他群体都必须强制性参加法定医疗保险，总收入超过法定标准的个人可自愿参加法定医保或替代性私人医疗保险。法定医疗保险的待遇给付包括全科和专科门诊、医院门急诊和住院治疗、处方药和辅具、康复医疗、姑息治疗等。此外，还提供慢性病筛查、癌症筛查等预防服务，以及疾病津贴和生育津贴。在费用负担方面，德国设置个人负担最高限额，个人负担费用主要包括购买处方药时每种药品需支付10%的药品费用（一般为5—10 欧元），以及住院治疗时每天需支付10欧元（不超过28天）。需要强调的是，未成年人无须分担上述费用，失业者和低收入者可免除部分费用。德国对所有参保者个人支付的医疗费用都设有封顶线。根据《德国社会法典》第5编第61条、62条，一年内个人负担医疗费用的封顶线为家庭总收入的2%，严重慢性病患者的年度个人负担额可降至家庭收入的1%。此外，如果患者的年度个人负担费用超过6000欧元，法定医疗保险制度不仅会免除本年度余下的个人负担费用，患者还可以申请豁免一定量的收入所得税，以规避灾难性卫生支出风险。

单独建立高额费用保障制度

也有部分国家采用在基本医保的基础上单独建立高额费用保障制度的形式，精准保障大额费用负担人群。

以日本为例。日本政府为解决国民老龄化而导致家庭大病医疗支出增多的问题，于1973年创设了高额费用报销制度。日本的法定医疗保险计划涵盖门诊以及住院的医疗费用，个人负担比例最高不超过30%。高额费用报销制度则是以年龄和收入为维度，将被保险者分成未满70岁人群和70岁及以上人群两部分，并划分收入等级，将两部分人群按不同的收入水平分成若干类别设置个人负担最高限额，当参保人医疗费用达到最高限额，将无须再按法定医疗保险规定的个人支付比例支付相关费用。即：以收入水平、年龄为关键变量，实施分类精准保障，对高额费用负担的人群实施个人负担限额（见表1）。

表1 2018年以来日本高额医疗费制度的 个人与家庭月度自付限额分类情况（单位：日元）

考虑到个人及家庭发生高额医疗费用的多种情形，高额医疗费制度还设置了一系列措施进一步减轻患者负担。

一是增加高龄人群门诊限额。对于70岁以上的被保险者，在个人自负限额中单独设置了门诊自负费用的限额标准，以满足老年人的门诊需求。

二是建立家庭合算机制。为避免患者多次就诊或多名家庭成员就诊造成个人负担未达限额但家庭发生灾难性卫生支出的情形，家庭合算机制规定，即使患者一次性个人负担的医疗费用没有达到高额医疗费规定的限额，也可按月对患者或家庭成员发生的多笔医疗费用进行合算，合算结果超过限额部分纳入高额医疗费制度补偿范围。但对于70岁以下人群，只有超过21000日元的个人负担费用才能纳入家庭合算范围，70岁以上人群则没有此类限制。

三是建立多回合算机制。在最近的12个月中，如果其家庭成员发生了三次以上高额医疗费补偿的情况，则从第四个月开始，下调其个人负担费用限额。

选择部分病种保障以关注特殊群体

考虑到病种和费用密切相关，一些国家和地区还通过降低部分病种的个人支付限额或共付比例来降低患者大病费用负担。

以法国为例，法国的法定医疗保险参保人就医一般个人会负担30%的医疗费用，但对于需要特殊治疗的疾病，如癌症、糖尿病、心血管病等约30种治疗成本高昂的重症疾病，病人不用负担普通医疗费用的自付部分，由医疗保险全额报销。

再如韩国，该国国家医疗保险计划规定，对于韩国保健福祉部公告的138种疑难病症患者以及重度烧伤患者，在得到主治医师确诊后，患者可向国民健康保险公团申报成为“特例病人”。在规定的“特例病症”期间，患者可获得大幅度的医疗费用减免优惠。例如，癌症患者、疑难病症患者，以及重度烧伤患者可分别在5年和最多一年半的“特例病症”期间，只需承担5%的医疗费用。此外，心脏和脑血管疾病患者自接受手术日开始，无须申报登记便可自动成为“特例病人”，在术后住院的30天内，同样可享受95%的医疗费用减免。

国际上“补充”医疗保障设计的主要特点

除了上述以社会医疗保险体系为主要特征的国家外，以国家卫生服务体系为代表的英国、以商业保险为代表的美国以及以储蓄账户为代表的新加坡等，均建立了各类形式的针对重特大病的保障或保险体系。总体来看，在医疗保障体系框架内，无论是基于社会福利的考量，还是社会团结的思想，针对大病的保障设计主要表现出三方面特征。

一是基本医保的保障范围较为宽泛且保障水平较高。由于个人负担医疗费用或自负比例较低，参保人较少面临大额医疗费用负担过重问题，大病保障的功能定位倾向于利贫，降低家庭灾难性卫生支出风险。

二是精准定位保障目标人群。前文提到的典型国家或基于个人（家庭）收入水平精准保障可能出现疾病经济负担的人群（如日本），或基于部分病种或诊疗项目等圈定大病保障的人群（如韩国），都是通过精准细分各类保障人群，降低其高额费用负担。

三是低收入人口的医疗经济负担由政府承担主要责任。如：法国在基本医保体系中为低收入者提供免费的医疗保险或医疗补助，即团结医疗补充险（Complémentaire Santé Solidaire，CSS），低收入者看病后的医疗费用可根据保险局规定的准予报销范围100%报销。

启示与建议

我国的基本医保体系中针对重大疾病保障的设计，与国际上主要的做法既有共同点又有不同之处。

首先，我国城乡居民医保的保障水平仍然偏低，大病保障的需求更为迫切。不同于前文提到的典型国家基本医保保障水平较高的背景，我国城乡居民基本医疗保险在2008年实现全覆盖，在预算有限的条件下当前尚处于“保基本”水平的保障阶段，城乡居民对缓解高额医疗费用经济负担的需求较为迫切。因此，大病保险的功能定位更趋向于在基本医保基础上对高额费用负担人群的“二次补偿”，是基本医保的拓展和延伸。

其次，我国大病保险的筹资机制尚未建立，这也给相关待遇设计带来了较大挑战。与日本类似，我国城乡居民大病保险的筹资主要来源于基本医保，但是日本的高额医疗费制度与雇员健康保险、国民健康保险和后期高龄者医疗保险制度相衔接，所需资金直接从基本医保账户中划拨，而我国的大病保险制度目前在资金划拨比例或筹资额度等方面尚未建立稳定的筹资机制，因此，基于“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则来设计待遇给付方案较为困难。

最后，在目标人群定位与保障范围方面，我国大病保险尚需进一步厘清。国际上针对大病保障的目标人群划定较为明确，如：日本按照收入、年龄等分类划定；法国、韩国等按照特定病种直接给予待遇上的补贴。但是，受当前我国居民（特别是农村居民）的收入资产登记和个人征信制度体系不健全、居民医保筹资机制不完善、医疗救助资金预算有限等因素影响，大病保险聚焦目标人群难度较大，对高额费用负担患者的精准保障力度与国际上其他国家相比存在一定差距。

总之，由于医疗保障体系的历史、国情存在较大差异，大病保障的制度设计并不适宜完全照搬照抄，但国际上一些思路或做法仍然值得借鉴。

首先，量能负担，稳步提高基本医保的保障水平。在社会医疗保险体系为主的国家，法定基本医疗保险均建立在参保人收入基础上，但当前我国基本医保尚未建立起与个人乃至家庭收入相衔接的筹资机制，筹资的不稳定性和不确定性给基本医保待遇设计带来较大挑战，同时在基本医保预算有限的前提下，总体保障水平以“保基本”为主，有可能会增加边缘收入群体、相对贫困群体等家庭的灾难性卫生支出风险。

其次，应以收入、家庭、年龄等为关键变量，提高大病保障精准性。当前我国的城乡居民大病保险设计主要以个人年累计医疗费用为前提，未考虑家庭和收入等因素，建议借鉴日本做法，在有条件的地区探索通过自报家庭收入（或资产）的方式引入家庭收入指标，精准赔付家庭经济负担较高的人群；也可通过定位保障特殊人群，基于年龄、病种等衔接保障边缘人群、高龄患者等弱势群体，提高“补充”的精准性，与救助制度合力发挥三重保障作用。

最后，细化保障方案，逐步探索提高补充保障水平。如借鉴日本做法，不仅针对个人医疗费用予以保障，同时考虑家庭成员的累加医疗费用，切实缓解家庭疾病经济负担。（ZGYB-2024.09）