自发性脑出血幸存者长期发生主要不良心血管事件的风险增加2-3倍；此类事件在脑出血后的第1个月更为常见，并导致功能下降。中国卒中协会目前的指南建议在脑内出血后数日内开始抗血小板治疗，主要药物为阿司匹林。
然而，脑出血手术患者术后是否应该开始抗血小板药物治疗，如果需要，什么时候开始，还有待明确。尽管观察数据表明，在术后第三天开始抗血小板治疗并没有增加术后第一周的出血风险，但人们认为复发性脑出血的风险增加，神经外科医生通常避免在开颅手术、颅骨切除术或微创手术后的早期使用乙酰水杨酸。
在《柳叶刀神经 病学》杂志上，Qingyuan Liu及其同事报告了E-start的结果，这是一项在中国进行的开放标签的随机对照试验，比较了269例自发性脑出血手术患者早期（术后第3天）和晚期（术后第30天）开始使用阿司匹林（每天100mg）的结果。根据缺血事件史或动脉粥样硬化心血管疾病风险至少为10%，认为参与者为术后缺血事件的高风险人群。
主要终点为90天内新发的缺血性主要心脑血管或外周血管事件，早期启动组134例患者中有27例（20%）发生，晚期启动组135例患者中有42例（31%）发生（优势比0.56 [95% CI 0.32 - 0.98]）。
主要安全性指标，既90天内任何颅内出血，两组间无显著差异（早期启动组1例[1%]，晚期启动组4例[3%]），提示早期阿司匹林治疗可能是安全的，特别是对于深部脑出血（占队列的63%）和无脑淀粉样血管病证据（纳入标准）的患者。
我们赞扬Liu及其同事开展了一项高质量的临床试验，据我们所知，这是第一个研究脑出血手术患者术后抗血小板治疗的安全性和有效性的临床试验。
根据同一作者在一项已完成但未发表的队列研究（ChiCTR1900024406）中报告的脑出血手术后主要心脑血管或外周血管事件的发生率为30.3%，该试验似乎足以支持主要结果，与E-start试验中晚期启动组的发生率相似。然而，由于术后出血病例较少（总共5例），安全性结果可能还不够充分，因此得出在术后第3天开始使用阿司匹林对脑出血手术患者是安全的结论还为时过早。
这种谨慎尤其重要，因为该试验的样本量不足以评估针对脑叶出血人群的安全性和有效性，而脑叶内出血是外科清除手术的常见目标部位，并且在ENRICH试验中显示出受益于微创手术。与常见临床实践的另一个重要差异是缺乏静脉血栓栓塞的药物预防，这是试验中最常见的主要心血管、脑血管或外周血管事件。
使用预防性药物治疗静脉血栓栓塞症加上同时使用阿司匹林可能会增加术后出血的风险。因此，这项研究的结果可能不适用于在常规使用静脉血栓栓塞早期预防的卫生保健系统中治疗的脑出血患者。
这项研究有一些局限性。值得注意的是，排除年龄超过70岁的患者阻止了一些缺血性事件高风险患者的纳入。
此外，E-start只纳入了经过严格筛选的人群（仅占筛查人数的3.8%），如果患者在发生脑出血前正在服用口服抗血栓药物，或在发生脑出血后至随机分组前出现重大心血管、脑血管或外周血管事件，或在神经外科手术后至随机分组前出现再出血，则会被排除在外。
术后早期使用阿司匹林虽然合理，但现有的指南也没有直接支持。尽管随机试验表明脑出血后恢复抗血小板治疗是安全的，并且与脑出血复发增加无关，但没有临床试验证据表明脑出血后未接受手术的患者开始抗血小板治疗的作用，特别是那些先前没有抗血小板治疗指征的患者。
尽管如此，该试验为脑出血患者的策略提供了证据，支持早期启动二级预防，如正在进行的试验，如ASPIRING （NCT04522102）和ASPIRE （NCT03907046）。
脑出血可能是再出血和动脉缺血事件风险的内在决定因素，与既定的血管风险因素无关，出血的位置可能会影响这种风险：脑叶出血与深部出血相比，复发性脑内出血的风险更高；深部脑出血与脑叶出血相比，随后发生缺血性卒中和心肌梗死的风险更高。
这两种风险在脑出血后的前30天似乎都很高，在神经外科干预后提出了挑战，特别是对于深部脑出血患者，根据动脉血栓形成事件的风险，早期开始使用阿司匹林的获益可能高于脑叶出血的患者。
E-start试验为将脑出血的外科治疗与早期二级风险预防相结合提供了见解。未来的研究应根据脑出血患者发生重大心血管、脑血管或外周血管事件和出血的风险、抗血小板治疗开始的时间和脑出血的位置，对脑出血患者进行分层，包括仅接受药物治疗的患者和接受手术的患者，以最好地描述高危患者可以采用最佳二级卒中预防策略。
来源：神经内科及重症医学文献学习
