原创 健康视点
“国家医保局要求各省积极探索新模式，启动医保基金即时结算改革。”
公立医院苦医保久矣！
医保基金作为大国全民医疗保障网络中的重要一环，一方面为解决患者经济压力提供了有力支撑，另一方面，也自然成为了公立医院收入的主要来源。
据消息，医保基金收入通常占医院总收入的50%以上，因此医保政策的政策变化调整，便直接关乎到医院的资金情况，可谓是牵一发而动全身。
同时，公立医院的公益属性正在进一步加强，再加上近年来受医保支付改革、医院负债累计、运营管理不佳等各方面因素影响，其资金问题不断被放大，对医保的依赖程度也在逐渐加重。在此基础上，如果医保基金拨付不及时、不充分，医院自身处境更是不言而喻。
针对上述问题，近日，国家医疗保障局要求各省积极探索新模式，并正式启动医保基金对医疗机构即时结算改革，为各级医疗机构送来了一场“及时雨”。
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如何能为医院“赋能不添堵”？
安徽省提出了“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制。即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大大缩短了回款周期。
海南省的做法也与之类似。首先是在全省范围建立起省医保中心直接与医院之间“一对多”的即时结算模式，通过省级结算平台来拨付全省的职工医疗、居民医疗保险基金待遇和各类预付、清算资金，医药机构的回款周期从“一月一付”加快到申报后7天支付，然后由省中心依据“每月申报费用的90%”直接拨付给医药机构。
从2024年12月1日起，海南省医保中心将支付给医药机构的预付资金拨款周期从实施初期的“申报后7天拨付”优化调整为“最快于申报后的次日拨付”，医药机构资金周转效率再次加速。
两省的成功经验离不开几个关键因素：
一是先进信息系统的有效加持；
二是结算流程机制的完善升级；
三是各部门间的高度配合协同。
医保基金想要畅通无阻，不单单是医保部门的努力结果，更是医院、财政部门乃至金融机构的多方发力。
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而在这个过程中我们发现，想要让改革落地更加顺畅，在环节设计上也需要一些巧思。
比如在安徽省做法中提及：患者在医院窗口完成出院结算时，医保信息平台即可实时抓取《医保结算清单》明细数据，按即时结算支付比例自动分险种进行逻辑分类和计算，再将应付基金明细实时传给医保业务财务一体化子系统。医保业务财务一体化系统将支付“指令”下达至当地医保基金支出户开设银行，银行根据事先维护的收款人账户信息，线上将资金拨付给医院，后续则通过专项模块对医保基金进行跟踪与管控。
这意味着即时结算并没有改变原有的审核方式，但却将流程顺序进行了调整，实现了“医保现付，先付后审”。既没有使医院的工作流程进一步复杂化，也保证了医保基金的高效流动。
而从长远来看，医保基金即时结算改革除了减缓医院运行压力、保障医院资金流转之外，意义或许更为深远。
笔者认为，首先是医保基金管理水平的再次升级。想要打通医保结算改革模式，就必须从省级层面“开刀”。将医保拨款与信息系统相结合，实则是从被动管理转向源头治理的转变，有利于加强监测与追踪能力，减少医保基金的滥用与盗用，维护医保基金安全。
其次，医保基金的有效保障，更是对于医生群体、患者群体的有效保障。医院的现金流乐观了，医生的相应待遇也将更加乐观，有助于医生群体提振信心、干事创业。从医院到医生，从医生到患者，形成一个制度严明、互助互恰的氛围。
两省的做法，仅仅是开了个头，迫切希望医保基金即时结算改革在全国范围加快落地！
