病例亮点荟萃：
01综合考量，把握时机，力求肢大患者获益最大化：垂体GH腺瘤所致肢大患者首选手术治疗，但术后很多患者病灶残留，无法实现生化缓解，把握时机，必要时启动药物治疗尤为重要。生长抑素类似物（SSA）是肢大患者药物治疗的首选【1】，而兰瑞肽ATG因其快速、强效、操作便捷等优势而成为SSA的优选药物。本例患者术后生化不达标，术后3个月起给予兰瑞肽ATG 90 mg/4周，注射3针，GH、IGF-1水平明显下降，患者头痛明显好转。
调整剂量，重拳出击，兰瑞肽ATG 120 mg控制生化达标：生化缓解是肢端肥大症的治疗目标【1】，术后7个月起，为求进一步控制生化达标，将兰瑞肽ATG剂量提升为120 mg/4周，注射4针后，IGF-1控制达标，GH降至接近正常水平，患者症状进一步改善，无不适。
病例分享专家
赵一鸣 副主任医师
浙江大学医学院附属第二医院 内分泌科
擅长糖尿病并发症、垂体瘤及内分泌罕见病的多学科综合管理
浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员会副主任委员
浙江省数理医学学会内分泌代谢病专委会常委
中国老年医学会内分泌代谢分会委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会委员
中国健康促进与教育协会健康管理分会委员
浙江省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员
浙江省中西医结合学会糖尿病专业委员会青年委员
患者基本情况本例为一位女性患者，年龄38岁。
主诉：头痛10年，发现鞍区占位5年。
现病史：患者10年前无明显诱因出现头痛，自诉完善头颅计算机体层摄影（CT）未见异常，头痛发作时对症治疗。10年来头痛间断发作，症状无明显加重。5年前头颅磁共振成像（MRI）提示鞍区占位，查泌乳素提示升高（具体不详），无月经紊乱，无视力下降，无关节痛等不适。予溴隐亭治疗，自诉效果不佳，改卡麦角林。2个月前复查MRI提示垂体瘤，今为进一步评估我院就诊，查生长激素（GH）9.41 μg/L↑，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）368 ng/ml↑。
既往史、个人史、家族史：无殊。
诊疗过程体格检查
脉搏69次/分，呼吸20次/分，血压120/76 mmHg，体温36.6 ℃。
查体：体重62 kg，身高166 cm，体质指数（BMI）22.5 kg/cm2。神清，精神可，鼻稍宽，下颌稍前突，手指关节粗大。甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双下肢痛触觉无减退。病理征未引出。
辅助检查（术前）
血常规、肝肾功能、血脂、电解质未见明显异常。
糖化血红蛋白5.6%，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖（0~120 min）5.57~6.15 mmol/L。
GH 9.41 ng/ml，IGF-1 368ng/ml（58~219），OGTT GH 谷值 6.48 ng/ml。
皮质醇170-110-32.3 nmol/L，促肾上腺皮质激素（ACTH）20.8-29.7-9.1 pg/ml。
性激素：泌乳素169.24 mIU/L、卵泡刺激素5.27 IU/L、黄体生成素4.98 U/L、孕酮<0.67 nmol/L、雌二醇801.57 pmol/L、睾酮0.58 nmol/L。
甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸4.41 pmol/L、游离甲状腺素10.92 pmol/L、高敏促甲状腺素1.26 mIU/L。
心超：未见明显异常。B超：桥本甲状腺炎，脂肪肝，肝多发囊肿。骨密度：正常范围。
垂体MRI：垂体影增大，上缘膨隆，大小12.7×9.6×9 mm，信号不均匀，增强后左侧9.6×5.5偏低强化，累及左侧海绵窦，左侧颈内动脉推移及部分包绕（图1）。诊断：垂体左侧微腺瘤。
图1 术前垂体MRI
初步诊断
肢端肥大症，垂体生长激素瘤；脂肪肝；肝囊肿。
手术治疗
2023年9月行鞍区神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术。病理诊断：（鞍区）少量垂体组织和垂体腺瘤组织，结合免疫组化符合垂体腺瘤/垂体神经内分泌肿瘤（PiNET），稀疏颗粒型生长激素细胞腺瘤（图2）。免疫组化结果：PIT-1+，T-PIT，SF-1，GATA-3，ER-alpha（SP1）-，GH+，Prolactin，TSH-beta，ACTH-，LH-beta -，FSH-beta -，alpha-subunit-，CAM5.2纤维小体+，AMA，Ki-671%，P53-，SSTR2 +，Syn。特殊染色：网状纤维染色，局灶缺失。
图2 术后病理
术后辅助检查
术后3个月：GH 9.41 ng/ml、IGF-1 321 ng/ml（58-219）；皮质醇296~90.7 nmol/L、ACTH 33~16.4pg/ml（未口服氢化可的松）；性激素、甲状腺激素未见明显异常；MRI（图3）：垂体瘤术后改变，左侧近海绵窦区部分残留。
术后6个月：GH 8.6 ng/ml、IGF-1 252 ng/ml（58-219）；皮质醇、ACTH节律、甲状腺功能、性激素未见明显异常；糖化血红蛋白5.8%。头痛明显好转，无不适。
图3 术后3个月MRI
药物治疗及随访
自术后3个月起综合放射科、神经外科、放疗科、内分泌科意见，给予兰瑞肽ATG 90 mg每月1次肌注治疗肢端肥大症，治疗3个月，生化指标下降，但未达标。
自2024年4月起，改为兰瑞肽ATG 120 mg/4周，生化指标持续下降，4个月后IGF-1控制达标（表1，图4）。
表1 随访生化指标监测结果
图4 患者治疗期间IGF-1变化趋势图
药物治疗是肢大患者全面获益的前提和保障：肢端肥大症属于慢性代谢性疾病，手术、药物治疗和放射治疗是常用的治疗方法，需兼顾治疗的安全性、疗效的最大化及垂体功能的保护，结合患者的具体情况制定个体化治疗方案，助力患者实现生化缓解。肢端肥大症的药物治疗分为SSA、多巴胺激动剂、GH受体拮抗剂以及临床试验疗法，这些药物均可以使患者得到生化缓解，继而使患者改善体征和症状，减少并发症，改善生活质量的和社会心理功能，最终降低死亡风险。其中，SSA可有效抑制GH分泌同时可有效抑制 GH 分泌同时控制垂体 GH 腺瘤增大甚至缩小腺瘤，为治疗肢大患者的首选药物【1】，而兰瑞肽ATG是一种“即用”的基于自组装纳米管技术的SSA缓释制剂【2】，其起效迅速、使用方便，是备受医生和患者青睐的SSA。
快速强效，方便灵活，兰瑞肽ATG 120 mg助力患者生化达标：本例患者为青年女性，隐匿起病。确诊肢端肥大症后，行鞍区神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术治疗。然而，患者术后未生化控制不达标，海绵窦区部分残留。经综合评估，术后3个月启动兰瑞肽ATG 90 mg/4周治疗，患者生化指标得到明显控制，症状得以改善。兰瑞肽ATG还有120 mg/4周及其延长给药间隔（EDI）方案（在患者疾病控制的情况下），可灵活选择、强效助力肢大患者生化达标。为进一步控制生化达标，在术后7个月医生将本例患者的治疗方案改为兰瑞肽120 mg/4周治疗，生化指标得到强效控制，治疗4个月后IGF-1达标。
参考文献：
1. 中国垂体腺瘤协作组. 中国肢端肥大症诊治共识（2021版） . 中华医学杂志, 2021, 101(27) : 2115-2126.
2.Pouget E et al. J Am Chem Soc. 2010; 132:4230-41.
审批编号：SOM-CN-001937，有效期至2027-2
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