2025年1月，《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》（以下简称《共识》）发表。《共识》以问答的方式阐述了17个临床诊断、治疗和预防的问题，提出了13条推荐意见，从老年肺炎的病因及发病机制、诊断、病情评估、治疗和预防等方面提出意见和建议。中国医学论坛报今日呼吸特邀《共识》总执笔南京大学医学院附属金陵医院施毅教授进行解读。本次解读分为两篇更新，今日更新的主要内容是老年肺炎的治疗和预防（点击查看→施毅教授：《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》解读——如何诊断？）。治疗老年肺炎需要基于其独特的病理生理特征，尽早启动经验性抗感染治疗，根据肺炎的类型和严重程度，结合器官功能状态和药物的不良反应选择恰当的抗感染药物，关注重症感染，准确分析初始治疗失败的原因，及时调整治疗方案。抗感染治疗是老年肺炎治疗中的关键点，《共识》强调了3个重点：（1）结合老年人抗菌药物PK/PD特点和治疗药物监测（TDM）手段指导个体化精准用药；（2）经验性抗感染治疗的时机与方案选择；（3）重症肺炎治疗特殊之处。除此之外，对非抗感染治疗也给出了精简的建议，包括气道分泌物管理、糖皮质激素的合理应用，液体管理和营养支持等。问题5：何为老年肺炎抗感染治疗原则？应根据肺炎类型、严重程度和耐药风险及时启动老年肺炎恰当的经验性抗感染治疗。选择抗菌药物和给药途径时，应注意老年患者的器官功能、基础疾病、合并用药、既往感染及近期抗菌药物应用史等因素。在保证疗效的同时选择安全、药物相互作用少的药物。对于全身用药疗效不满意的难治性肺炎，可以考虑全身静脉联合下呼吸道局部应用抗菌药物，以增强疗效、减少不良反应。初始治疗48-72h后应及时判断疗效，及时根据病原学检测结果进行目标治疗，调整和优化抗感染治疗方案。重视抗感染药物以外的综合治疗。问题6：如何基于老年人药动学和药效学（PK/PD）特点指导抗菌药物临床合理应用？【推荐意见4】应根据老年人独特生理特征包括机体功能衰退、多病共存及多药共用等，评估抗菌药物在老年人中PK变化及其对药物剂量的影响，结合抗菌药物PK/PD特点和治疗药物监测（TDM）手段指导个体化精准用药方案，以保证疗效和降低细菌耐药性产生概率，减少毒性反应发生率（推荐等级Ⅱ‑2B）。老年患者抗菌药物的吸收、分布、代谢及排泄等方面的变化可导致抗菌药物PK特性的改变，从而影响给药方案（表3）。时间依赖性抗菌药物（如β‑内酰胺类）应用于肾功能衰退的老年患者时，建议降低给药剂量，而对于浓度依赖性抗菌药物（如氨基糖苷类、大环内酯类等），建议延长给药间隔。对于毒性反应风险高的抗菌药物（如万古霉素和多黏菌素类等），应尽早开展TDM，指导个体化精准用药。对于胞外菌所致的肺炎可结合各类抗菌药物对致病菌最低抑菌浓度（MIC），优选肺组织体液穿透性高的大环内酯类、喹诺酮类、噁唑烷酮类及四环素类等［上皮衬液浓度（ELF）/血药浓度≥100%］。对于胞内菌所致的肺炎，常选择肺泡巨噬细胞胞内浓度高的大环内酯类、喹诺酮类和四环素类抗菌药物治疗。对于多重耐药菌所致肺炎，在全身静脉给药的基础上可选择雾化吸入给药，以提高气道及肺部药物组织及体液浓度。
问题7：老年肺炎应该如何进行经验性抗感染治疗？【推荐意见5】治疗时机的选择：肺炎诊断一旦成立，应尽早启动经验性抗感染治疗。除门诊轻症患者外，均应积极送检合格的呼吸道或血液标本等进行病原微生物及感染相关指标检测。在流感流行季节，不必等待检测结果，可行经验性抗流感病毒治疗（Ⅱ‑1A）。【推荐意见6】覆盖可能的病原体：老年患者革兰阴性菌、厌氧菌、真菌等检出率高，初始治疗时应充分评估并覆盖可能的病原体，并根据耐药风险进行个体化分层治疗，依据PK/PD优化抗感染方案，关注药物不良反应（推荐等级Ⅱ‑1A）。首剂抗感染药物应在肺炎诊断后4-6h内尽早使用，延迟治疗可导致住院时间延长、病死率增高。抗感染药物选择的原则是基于安全、有效、分层的精细化治疗。经验性治疗应覆盖可能的病原体。老年患者误吸风险明显增加，应关注肠道细菌合并厌氧菌感染的可能（表4）。经验性治疗48-72h内动态评估病情变化，根据治疗反应与病原学结果，及时调整为目标治疗或降阶梯治疗。
问题8：老年重症肺炎治疗应该关注什么？老年重症肺炎易发生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性肾损伤（AKI）等多器官功能障碍，常常需要机械通气、血流动力学监测和抗休克、持续肾脏替代治疗（CRRT）等进行器官功能支持和治疗。1.有创机械通气的时机和指征：呼吸功能障碍、经常规氧疗动脉血氧饱和度仍低于90%（无慢阻肺病等病史）；气道廓清能力差，痰液多且不能有效清除者；严重血流动力学障碍（如严重休克）、恶性心律失常者；伴有慢阻肺病、哮喘等基础疾病的患者。2.休克的血流动力学评估和治疗：重症肺炎导致感染性休克，应早期实施集束化治疗改善组织灌注。同时应警惕感染性休克合并心源性休克。3.CRRT的时机和指征：当患者出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿等CRRT绝对治疗指征时，需立即开始CRRT治疗。问题9：老年肺炎的治疗应该如何进行疗效判断？初始治疗无反应或失败的原因与对策？无合并症的老年肺炎患者在初始治疗后3-7d临床症状可改善，但体弱者可能需要更长的时间。因此应在初始治疗48-72h后对病情进行评估，包括临床表现、实验室检查、微生物学指标和胸部影像学。疗效评估应个体化，不仅要评估入院时异常的参数，还需特别关注认知和器官功能状态。满足以下6个指标可认定为病情稳定，初始治疗有效：（1）神志改善；（2）体温≤37.8℃；（3）心率≤100次/min；（4）呼吸频率≤24次/min；（5）收缩压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）吸空气条件下，氧饱和度≥90%或者动脉氧分压≥60 mmHg。老年肺炎初始治疗失败包括以下两种形式：（1）进展性肺炎：在入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；（2）对初始治疗无反应肺炎：初始治疗72h，患者仍不能达到临床稳定标准。如初始治疗无反应或失败，应及时分析原因及调整治疗策略。老年肺炎初始治疗失败的原因及处理流程见图2。
图2 老年肺炎初始治疗失败的原因及处理流程注：PK/PD：药动学/药效学；PaO2/FiO2：动脉血氧分压/吸入氧分数；HRCT：高分辨率CT；ARDS：急性呼吸窘迫综合征问题10：老年肺炎气道分泌物管理有哪些特点？【推荐意见7】老年肺炎患者治疗中应在综合评估病情的基础上选择适当措施促进痰液引流和气道廓清，使用前应注意评估患者的咳嗽能力，防止窒息（推荐等级ⅢA）。老年肺炎治疗过程中应选择适当的痰液引流和气道廓清方案，如定时翻身、拍背、变换体位、机械排痰等方式；其他包括辅助震动排痰、直接经鼻 （口）或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰。盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等药物有助于稀释痰液，从而易于咳出；但在使用前应注意评估患者的咳嗽能力，预防咳痰困难导致窒息。问题11：老年肺炎治疗中是否应使用糖皮质激素？【推荐意见8】老年肺炎患者建议谨慎使用糖皮质激素，如在重症肺炎并发感染性休克血流动力学不稳定确需使用时，应个体化给药并密切监测不良反应，避免大剂量长疗程使用糖皮质激素（推荐等级ⅢB）。建议在重症肺炎并发感染性休克血流动力学不稳定患者使用糖皮质激素，但流感病毒所致的肺炎不建议使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素种类优选甲泼尼龙或氢化可的松，推荐甲泼尼龙（0.5mg/kg，1次/12h，5d），根据临床反应（如可停用血管活性药物）而逐渐减量至停药。应避免大剂量长疗程使用糖皮质激素。问题12：老年肺炎如何进行液体管理和营养支持？老年肺炎患者往往存在血容量不足，尽早正确补充液体是重要的辅助措施，尤其在重症患者。合并心血管疾病的患者应警惕过多过快补液导致急性心功能不全。需要住院以及住ICU的老年肺炎患者应在24-48h内制定营养支持方案并加以实施。营养支持的实施途径首选经肠内营养，无禁忌症（包括肠梗阻、重度持久的肠蠕动消失、上消化道大出血、难治性呕吐或腹泻、重度血流动力学不稳定、胃肠道缺血和高流量瘘）的患者推荐48h内实施肠内营养。危重患者应在充足的容量复苏和组织灌注后再开始肠内营养。而当肠内营养可满足60%以上的目标需求量时，可考虑终止肠外营养。预防老年肺炎的预防至关重要，如防止误吸、疫苗接种、改善生活质量、强化基础疾病控制，都有可能明显降低老年肺炎的发生。《共识》对误吸这一老年肺炎最为重要的危险因素预防，提出了全面而精炼的建议；疫苗接种在中国认知水平和接种率都非常低，新型冠状病毒感染疫情更使疫苗接种呈断崖式下降，十分需要重新认识疫苗接种对老年肺炎的预防价值，《共识》非常明确地提出了目前在国际上充分认可的四种疫苗接种的建议，希望引起大家的重视。老年肺炎预防中还有许多不为人们重视的“边缘地区”，如生活习惯的调整，合并慢性基础疾病的处理，超高龄老年人的综合干预，免疫增强剂的价值等，《共识》也给出了相应的参考意见。问题13：如何预防老年人误吸引起的肺炎？【推荐意见9】应评估老年人的吞咽能力，有障碍者应行吞咽康复治疗；采用半卧位、软烂稠厚的食物质地、鼻肠管或胃肠造瘘管饲、积极的口腔护理、减停有增加吸入性肺炎（AP）发生风险的药物（推荐等级ⅡA）。评估老年人的吞咽功能：（1）筛查评估：观察症状、问卷调查、饮水/改良饮水试验、反复唾液吞咽试验、多伦多床旁吞咽筛查试验（包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动、发声困难）等。（2）临床评估：病史、口颜面和喉部功能、进食评估等。（3）仪器评估：吞咽造影检查和软式喉内窥镜吞咽功能检查是确定吞咽障碍的金标准。对有吞咽功能障碍者进行康复治疗；对卧床的老年人应以半卧位（床头抬高30°-45°）经口或经鼻胃/肠管进食；对吞咽困难者，进食时应保持下巴收缩，头转向一侧，鼓励少量、多次吞咽；对于有经口进食能力者，应选择软烂、稠厚的食物。对不能经口进食者，推荐使用幽门后置管进行短期肠内营养支持（2-3周），长期营养支持（≥4周）可考虑行经皮内镜下胃或小肠造瘘。口腔护理可以减少口腔定植菌，建议采用软毛牙刷进行日常（尤其是每餐后）的口腔护理，或于餐后用漱口液漱口；应尽量减少糖皮质激素、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、镇静剂和肌肉松弛剂的应用。问题14：疫苗接种对老年肺炎预防有用吗？【推荐意见10】推荐老年人每年接种流感病毒疫苗（推荐等级ⅠA）；接种23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）或13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV 13）（推荐等级ⅠB）；遵循国家疫情防控指导方针接种新型冠状病毒疫苗（推荐等级ⅠA）。问题15：老年人需要注意改变哪些生活习惯以预防肺炎？【推荐意见11】老年人应坚持戒烟、减少饮酒，进行适度的体育锻炼（推荐等级Ⅱ‑1A）；定期进行牙科检查，保持良好的营养状况和卫生习惯，尽量避免与罹患急性病毒性呼吸道感染儿童的密切接触（推荐等级Ⅱ‑2A）。问题16：超高龄老年人的肺炎预防有哪些特点？【推荐意见12】超高龄老人更易合并肌少症和衰弱等多种老年综合征，与AP的发生密切相关。通过营养、运动、认知训练等方式预防和改善肌少症及衰弱等，可有效预防和降低肺炎的发生率（推荐等级ⅢA）。超高龄老人更易合并肌少症、衰弱等老年综合征。肌少症是老年CAP的独立危险因素。衰弱亦与老年肺炎的易感性和严重程度显著相关。因此，应定期进行老年综合评估，对存在营养不良或营养风险的老年人积极进行个体化的营养干预。呼吸肌运动训练（如呼吸操、手持呼吸训练器等）可以提高呼吸肌肌力和耐力，有效降低超高龄老人肺炎的发生。问题17：有常见慢性基础疾病的老年人如何预防肺炎？【推荐意见13】建议对患有增加肺炎发生风险的慢性基础疾病的老年人，制定个性化的管理方式，加强基础疾病的控制。拟手术的老年患者需注重围术期管理，减少术后发生肺炎的风险（推荐等级ⅢA）。对于有常见慢性基础病的老年人，特别是同时共存多个慢性基础疾病时，可参考以下方法预防肺炎的发生（表5）。
共识的应用与更新
01临床指导《共识》的目的是为临床医师提供指导，内容是根据当前最新的临床证据和专家意见编写，相信能够为老年肺炎的临床诊断、治疗和预防提供规范的有价值的参考，从而改善老年患者的生活质量，促进健康老龄化。内容更新与普通成人肺炎比较，老年肺炎的基础和临床研究仍然很薄弱，还有许多临床问题目前尚无明确的答案，现有的诊治措施往往也缺乏高等级的循证医学证据，需要更多的临床实践与探索。期望《共识》的发表能够推动老年肺炎的基础与临床研究，未来会根据新的临床研究和证据进行更新，确保《共识》内容与时俱进，反映最新的医学认知和实践经验。施毅教授：《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》解读——如何诊断？
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