胆碱能性荨麻疹（CholU）是一种慢性诱导性荨麻疹的亚型，主要症状为瘙痒和/或刺痛、疼痛的丘疹风团。1924年杜克[1]首次描述，这些风团发生在体温升高引起的出汗后，而体温升高是对热水浴、体育锻炼和情绪压力的反应。影响多达20%的年轻人。一些患者在情绪紧张或吃辣或辛辣食物时会出现症状。典型的皮肤症状是出现1–3 mm的点状短时间（15–60分钟）风团，但这些点状风团偶尔会变大并合并形成大风团。皮疹除了手掌、脚掌和腋下，发生在身体的任何地方，最常见的部位是躯干。症状通常在1小时内迅速消退。然而，大多数患者在症状出现时会抱怨刺痛或刺痛和/或瘙痒，这些感觉会影响他们的生活质量。有时伴有严重症状（如血管性水肿、呼吸系统症状和/或过敏反应）。

胆碱能性荨麻疹可分为4个亚型：

1．汗液过敏型胆碱能性荨麻疹此型不会出现血管性水肿，也不伴有特应性疾病， ASST 阴性，汗液过敏试验阳性，患者排汗功能正常，发病机制与汗管内汗液漏出有关，临床病情程度中等。

患者对自身汗液有I型过敏。研究确定球状马拉色菌（一种共生酵母）的一种蛋白MGL_1304是特应性皮炎患者汗液中的主要过敏原。此外，患者血清中纯化的MGL_1304-特异性IgE浓度显著高于正常对照组，24例病人中有14例MGL_1304-特异性Ig E阳性。这些发现表明，汗液中的MGL_1304是大多数患有汗液过敏的重要抗原。最近证明，马拉色菌特异性IgE在ASwST结果为阳性的患者中检测到的频率高于阴性的。

2．毛囊型胆碱能性荨麻疹伴阳性自体血清试验临床特征是毛囊性针头大小的小风团，伴有水源性荨麻疹和毛囊性皮肤划痕症。 ASST 阳性，但汗液过敏试验阴性，没有排汗功能障碍。该亚型与汗液过敏无关。血清因子和ACh可能作用于毛囊周围的肥大细胞，产生与毛囊一致的风团。

3．胆碱能性荨麻疹伴发血管性水肿此型症状严重，以女性为主，常伴有眼脸等部位的血管性水种和特应性疾病如特应性皮炎，严重时可出现系统性症状如肝功能损害、哮喘和其他严重过敏反应。汗液过敏试验阳性， ASST 阴性，无排汗功能障碍。此型患者对H1组胺受体阻断药治疗抵抗。真皮内的汗道屏障受损，这些损伤容易发生汗液泄漏；这很容易引起汗液过敏，随后的汗液过敏会引起湿疹反应和荨麻疹反应。

4．获得性无汗症和／或出汗不良型此型症状较严重，以男性为主。 ASST 和汗液过敏试验均阴性，不伴有特应性疾病，主要存在排汗功能障碍，少汗或无汗。获得性特发性泛发性无汗症（ Acquired idiopathic generalized anhidrosis , AIGA ）是一种以汗腺数量减少为特征的获得性疾病，病因不明，以男性多发。

a 胆碱能性荨麻疹的典型外观：出汗后出现大小精确、高度瘙痒的红色风团。b胆碱能性荨麻疹伴眼睑血管性水肿：与胆碱能荨麻疹相关的血管性水肿。c毛囊型胆碱能性荨麻疹：与毛囊匹配的胆碱能性荨麻疹。d鸡皮疙瘩样点状皮疹，周围有红斑晕

病理生理学

已知有几种因素与胆碱能性荨麻疹的病理状况有关，包括组胺、胆碱能相关物质、汗液过敏、血清因素、毛孔阻塞、真皮层汗液渗漏和少汗/无汗。

组胺：胆碱能性荨麻疹患者在症状发展期间和运动后血清组胺水平升高。经典的组胺受体拮抗剂被认为是有用的，但在严重的胆碱能性荨麻疹病例中，它们往往不足。一项研究表明，酮替芬对常规经典抗组胺药治疗难治的所有四名胆碱能性荨麻疹患者均具有临床疗效，目前，第二代非镇静组胺H1受体拮抗剂（H1RA）被推荐作为胆碱能性荨麻疹患者的一线治疗；然而，与其他类型的荨麻疹患者相比，一些胆碱能性荨麻疹患者对标准H1RA治疗没有反应。在H1RA治疗中添加组胺H2受体拮抗剂拉呋替丁，治疗对H1RA剂量增加无反应的难治性胆碱能性荨麻疹患者，可降低瘙痒的严重程度、风团的频率和风团的大小。在32名对标准H1RA治疗无效的胆碱能性荨麻疹患者中，组胺H1受体拮抗剂剂量增加4倍，显著改善了不到一半的患者的胆碱能性荨麻疹疾病活性。这些发现表明，组胺在胆碱能性荨麻疹的发展中起着相当重要的作用，但组胺以外的其他介质也可能与胆碱能性荨麻疹发展密切相关。

汗液过敏：1953年首次描述了对人类汗液过敏的概念。1994年，胆碱能性荨麻疹患者也证实了这种对汗液的直接过敏反应。将患者血清转移到正常受试者体内后，ASwST显示阳性结果，表明这些胆碱能性荨麻疹患者对自己的汗液有I型过敏。在2005年日本学者发现，17例胆碱能性荨麻疹患者中有11例表现出立即型皮肤反应，并证实嗜碱性粒细胞在自体汗液反应中释放的组胺水平与ASwST反应密切相关。2009年，日本学者发现，胆碱能性荨麻疹患者表现出对半纯化汗液抗原的反应，即通过抗原特异性IgE诱导特应性皮炎患者肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺。日本学者确定球状马拉色菌MGL_1304作为2013年和2014年特应性皮炎患者汗液中的一种主要过敏原，这些发现表明，汗液中的MGL_1304是许多有汗液过敏的胆碱能性荨麻疹患者的主要抗原。

胆碱能相关物质：汗腺接受交感神经支配，但表达CHRM3，CHRM3通常在副交感神经系统中表达。在皮内注射乙酰胆碱时，乙酰胆碱会导致出汗，导致注射部位周围的细微风团这被称为ACh试验。研究发现，12名接受胆碱能性荨麻疹测试的患者中，有6名（50%）在ACh测试中表现出阳性反应，所有6名在ACh试验后出现卫星风团的患者都表现出对汗液的超敏反应。

毛孔（顶管）闭塞。一些报告表明，胆碱能性荨麻疹是由毛孔阻塞引起的。胆碱能性荨麻疹患者（大多数患者仅在冬季出现症状）的多汗症并发症发生率相对较高，在受影响区域局部应用抗角化剂可能会有所帮助。这表明毛孔闭塞也参与了伴有多汗症的胆碱能性荨麻疹的病因。在一名获得性特发性部分性无汗患者中观察到表明毛孔闭塞的牢固角化病栓，应用阿达帕林凝胶可在3周内改善出汗功能。毛孔阻塞原因还是出汗减少的结果仍不清楚。

少汗/无汗：胆碱能性荨麻疹患者出汗减少的各种病因包括对汗腺或ACh受体的自身免疫、节后交感皮肤神经纤维变性和毛孔阻塞。

鉴别诊断

胆碱能性荨麻疹必须根据临床发作是否继发于运动和/或热刺激而与食物非依赖性运动性过敏反应（EIA）和热性荨麻疹区分开来。

运动诱发过敏反应包括四种类型：食物非依赖性EIA、具有IgE敏感性的食物依赖性EIA，不具有IgE敏感的食物依赖型EIA和药物依赖型EIA。在EIA中表现为弥漫性红斑变化，但在胆碱能性荨麻疹中风团通常很小。

热性荨麻疹是一种罕见的物理性（诱导性）荨麻疹，其特征是热暴露后很快出现瘙痒的红斑和界限分明的风团，风团仅限于受热区域。

胆碱能性荨麻疹应与水性荨麻疹和肾上腺素能性荨麻疹区别开来，其临床表现类似于点状皮疹。

水原性荨麻疹是一种罕见的慢性诱导性荨麻疹，与任何水源接触，无论其温度或pH值如何，都会引起周围有光亮的小瘙痒风团。

肾上腺素能性荨麻疹是一种罕见的应激性物理性荨麻疹，其特征是由应激、创伤和情绪不安引发的广泛瘙痒性点状风团。肾上腺素能性荨麻疹可通过围绕小红色或粉色风团的血管收缩白色光环与胆碱能性荨麻疹区分。

胆碱能性荨麻疹的主观症状是出汗时感到刺痛或刺痛和/或瘙痒。最近一项针对出汗刺激引发的皮肤疼痛的研究表明，30名因出汗刺激引发皮肤疼痛的患者中，有10名没有出现皮疹，称之为胆碱能性瘙痒或疼痛。如果出现红斑而没有风团，称之为胆碱能性红斑。

胆碱能性荨麻疹的管理和治疗方法

许多患者对标准H1RA剂量仅表现出轻度至中度反应。据报道，添加组胺H2受体拮抗剂对对H1RA剂量增加无反应的难治性患者有效，关于溴化东莨菪碱（一种抗胆碱能药物）的疗效的报道；普萘洛尔（β2-肾上腺素能阻滞剂）、抗组胺药和孟鲁司特的组合；和肉毒杆菌毒素注射。尽管达那唑的副作用限制了其使用，但据报道，高剂量达那唑（每天600 mg）是有效的。几项研究表明，omalizumab对严重的CholU病例有效，但也有报道omalizuma治疗失败的病例。有报道称，在汗液过敏型CholU患者中，包括定期体育锻炼和/或沐浴或用自体汗液治疗的脱敏方案。最近的一份报告显示，经常出汗活动可有效缓解伴有或不伴有少汗的CholU症状。

关于获得性无汗症和／或出汗不良型亚型的治疗，尽管基于研究的证据水平不足，但根据大量病例报告中的发现，全身性皮质类固醇给药（如静脉注射高剂量（500-1000mg）类固醇脉冲治疗似乎值得推荐。最近的一份报告指出，57名患者的类固醇脉冲疗法治疗有效率为73%，复发率为48%。据报道，局部应用角膜溶解剂可有效治疗与汗管阻塞相关的少汗性患者。据报道，口服毛果芸香碱可有效缓解症状。[Omalizumab对伴有特应性皮炎的患者有效。也有报道，Ca2+通道α2δ配体和抗焦虑剂可能对皮肤疼痛有效（应答率为33%和60%）。

资料来源

Cholinergic Urticaria: Subtype Classification and Clinical Approach

Am J Clin Dermatol. 2023;24(1):41-54.