美军军医大学（USU）学员在校期间会参与一系列卫勤实战演练，其中有一项名为“火药”（Gunpowder）的演训，主要目的是让三年级医学学员接触到他们在未来的冲突中可能遇到的许多不同挑战。在为期两天的野外演习中，学员主要演练延时战伤救治（prolonged casualty care，PCC），包括出血控制、使用导管和气道管理的课程。其他场景侧重于途中救护和学习如何正确安置伤员便于后续医疗后送。他们还接受了前沿手术及复苏的培训，练习肢体清创、疼痛管理和筋膜切开术等技能。PCC 在军事和民用医疗领域至关重要，但当前军事医疗训练缺乏时间保真度，其潜在益处未知。为填补知识空白，优化训练效果，美军军医大学教研人员对 “火药行动” 演练安排进行修改，重点关注时间保真度，将连续演练时长延长至21小时，涵盖多种伤病员救治场景，时间保真度使学员体验到类似真实场景的疲劳，深刻影响他们对沟通、团队合作等方面的认知，凸显时间保真性在 PCC 训练中的重要性，相关研究结果发表在Military Medicine杂志上，论文题名为：Time Is a Tool: Evaluation of a Prolonged Casualty Care Curriculum With a Focus on Temporal Fidelity，以下为“豆包”自动生成的本文脑图：
本期翻译整理：Rachel
一、研究背景延时战伤救治（PCC）是指当伤员后送至更高等级医疗机构的时间延迟到超出了当前医疗救治团队的应对能力时，所进行的持续性伤员救治。在俄乌冲突以及美军认为未来可能的大规模作战行动中，随着战场范围扩大、部队行动难度增加，军队医疗救治人员在很多场景下需要开展 PCC。在地方医疗领域，PCC 可能发生在偏远地区或野外医疗场景中，当医疗系统不堪重负（如在疫情期间），或在应对自然灾害、大规模袭击等危机时，也会涉及 PCC。鉴于 PCC 在军地医学领域的重要性，军事医疗救治人员需要学习 PCC 相关知识，包括在保障前沿小规模作战单位时面临的独特挑战、应急计划制定以及重症监护的最佳实践等。PCC 与常规战伤救治的不同之处在于，其决策是基于现有资源，而非理想的医疗实践标准。医疗人员需要学会节省物质资源和人力资源，比如在开展PCC的同时，想办法休息和进食。目前在军事医学教育培训中，如果没有足够长的时间来提升训练的真实性，就很难模拟出这些场景带来的压力和疲劳。在卫勤模拟训练中，模拟的真实度，即 “与特定模拟活动相关的真实程度” 是一个需要重点考虑的因素。它涵盖多个维度，包括设备和环境的真实度、参训者动作的真实程度、施加给参训者的压力大小，以及参训者所扮演角色的真实感。本研究将“时间保真度” 定义为模拟训练遵循实时进程，而非人为加快进度。但这一概念在教学中很少被提及或讨论。这可能是因为教育工作者通常难以控制时间，同时模拟设备、操作人员的可用性以及参训者的日程安排也会对训练造成限制。然而，对于 PCC 的有效教学而言，模拟场景的时长对于增强真实感、提高参训者参与度至关重要，而这些因素又是模拟训练有效性的关键。目前，军事 PCC 演练中缺乏时间保真度，为了优化演练的真实度并挖掘参训学员的学习潜力，教学人员对USU现有的 “火药行动” PCC 课程进行了调整，重点关注时间保真度，将训练时长延长至 21 小时，旨在更好地模拟 PCC 面临的一些独特挑战，同时考察参与长时间模拟训练学员的体验，以确定延长模拟时间的价值。二、过程与方法（一）“火药行动” 演训概述“火药行动”是USU为三年级医学生和护理学院研究生举办的为期两天的医学野外实习课程，也是该校军事特色课程的一部分。该课程旨在通过使用高仿真人体模型和化妆模拟伤病员，在模拟野外环境中开展真实训练，重点关注资源受限的情况。一直以来，提升训练的真实性都是该课程的目标之一，但在2024年之前，课程中的模拟场景部分仅持续半天，其中在一级医疗救治机构（Role 1）的训练时间被人为加快。为提高模拟的真实度，让学员关注PCC的要点，教学人员于2024年3月对课程进行了调整。将Role1（如营级救护站）的演训时长延长至15小时，随后进行1小时的地面后送，接着在二级医疗救治机构（如前沿外科手术团队和重症监护病房）进行4小时的救治演练，最后进行1小时的空中后送。整个模拟场景从第一天下午6点开始，至第二天下午3点结束。作为修订后课程的一部分，学员需要救治以下几类患者：一名需要进行损伤控制复苏和损伤控制手术的创伤伤员、一名需要进行液体复苏和抗生素治疗的败血症伤员、一名感染性休克的儿科患者，以及一名伤势无法救治的创伤伤员。学员需要多次启用行走血库（walking blood bank），团队协作计算给予伤员合适的药物剂量，节约医疗资源，并建立自身的睡眠/清醒周期，以确保在较长时间内正常开展工作。课程案例聚焦于战术战伤救治（TCCC）的基础知识，包括MARCH算法（大出血、气道、呼吸、循环和头部损伤/低体温），因为PCC是建立在TCCC基础之上的。还设置了任务训练环节，让学生练习气管插管、胸腔闭式引流、伤口包扎、使用止血带、留置导尿管和心肺复苏等对TCCC和PCC至关重要的关键技能。各小组需要应对具有挑战性的伦理问题，如在救治东道国患者时的交战规则、医疗资源分配以及停止治疗等问题。学生们轮流担任模拟训练的领导者，大约每4小时轮换一次团队领导角色，这种轮换主要由学生自主进行，必要时会有教员进行指导。（二）研究设计与数据分析选用定性现象学研究设计（qualitative phenomenological design），通过仔细分析学员的反思论文，深入评估他们的经历和看法，揭示参训者的真实经历，并探究从这些经历中的收获与体会。在本研究中，深入考察了参与 PCC 模拟场景学员的经历，以及他们从演练中学习和成长的方式。参与评估的是 173 名三年级医学生和 24 名护理学院的研究生，他们都参加了 “火药行动” 课程。课程结束时，教员要求这些学员撰写反思论文，引导他们思考：（1）PCC 的经历，包括遇到的任何挑战；（2）未来将采取哪些措施来应对这些挑战。通过通读了每一篇反思论文，对与研究目标相关的单词、短语和句子进行编码，分别整理这些编码，创建了一个主编码列表，并根据该列表将编码分类为不同的主题，这些主题作为评估的结果呈现。三、主要研究结果分析学员关于延长 PCC 模拟场景经历的反思论文时，确定了四个主题：（1）认识到疲劳的影响；（2）应对资源限制；（3）体会到团队合作的价值；（4）注意到沟通和文档记录的重要性（见图 1）。
（一）认识到疲劳的影响参训学员一致谈到疲劳是如何降低他们的认知能力的。如，一名学员指出：疲劳会严重影响决策和表现。 另一名学员也提到了疲劳对精神的影响：“之前没有意识到长时间密切关注一位伤员是多么具有挑战性，以及这需要耗费多少精神能量。” 除了认知方面，学员们还意识到疲劳对人际交往能力的影响。许多人提到，随着疲劳感增加，他们变得越来越易怒、孤僻，或者难以控制自己的情绪。比如，有一名学员描述道：“发现自己对团队成员和教员变得有点不耐烦…… 这是因为太累了。” 总体而言，随着疲劳感加剧，参训人员的积极性开始下降。“在整个晚上，发现自己对伤员伤情变化的即时处理的耐心开始减弱。” 有几个学员甚至表示对伤员的同理心也有所下降。“一整晚下来，发现自己越来越不想去深入思考伤员所面临的一些问题，不得不积极克服这种情绪，战胜自己对睡眠的渴望。”许多学员提到，虽然他们预料到精神上会感到疲劳，但没有想到身体也会如此疲惫。有几个学员表示，这一认识促使他们更加关注自身的身体素质。“我的身体表现受到了更明显的影响。从搬运担架到长时间站立，这次训练的时长显然对我产生了影响。” 总体而言，学员们从亲身经历的疲劳中汲取了重要的经验教训。“认识到在这些情况下个人和团队的能力会下降，有助于在未来的部署或训练之前做好充分准备，并不断提升、优化自身的能力。”由于这些精神和身体上的挑战，学员们认识到，如果不照顾好自己，就无法有效地照顾伤员。“我完全没有预料到的是，为了能够照顾伤员而照顾好自己会如此困难。” 另一名学生指出：“我认为 PCC 的这部分很难，因为为了更好地服务伤员，需要保持精力充沛和一定程度的休息。” 最后，一名学员总结了参与 PCC 模拟场景后学到的经验：“现在我明白了，在类似情况下，要想提供最佳救治，还需要做好额外的心理准备。”除了意识到疲劳对个人的影响，学员们还认识到疲劳对团队的影响。一名学员描述道：“在参加这次训练之前，真的很难理解时间的影响有多大。当遇到后送延迟，不得不长时间救治一名伤员时，这不仅会耗尽物资资源，还很容易让团队疲惫不堪。” 疲劳也影响了团队成员之间的人际关系。“疲惫和压力常常导致与他人的交流变得令人沮丧。”随着团队成员逐渐感到疲劳，学员们开始反思为自己和队友建立睡眠 / 休息周期的重要性。一名学员写道：“我很惊讶，在睡眠不足的情况下，两小时的睡眠能让你在感觉和思维上有这么大的变化，这充分说明了高质量睡眠 / 休息周期的重要性。” 有趣的是，在团队氛围中，花时间休息需要被大家所接受。“在训练前，我们就讨论过工作休息周期，但实际执行这些计划比我预期的要困难。每个人都很想帮忙，都想参与其中；最初有几个人鼓起勇气说‘我现在要去睡觉了，过几个小时就回来’真的很不容易。”
（二）应对有限的资源学员们反思了在资源受限的环境中做出伤员救治决策时面临的挑战。一名学员描述道：“感觉我们做出的每一个选择，都是在拯救眼前的伤员和尚未接收的伤员之间权衡。” 另一名学员提到在 “何时使用资源、何时节省资源” 方面做即时决策时的挣扎，并且一直担心做出错误的选择，比如 “我之后会后悔现在把这些血用掉吗”。学员们还因资源匮乏，不得不为伤员提供非最佳救治或停止救治而感到沮丧。有学员指出 “平衡个体伤员的需求与整体情况的广泛需求可能很有挑战性”，还有人描述道：“没想到在资源有限的情况下，会真的停止实施救生措施。” 一名学员反思了在模拟中经历这些矛盾情况的益处：“学会接受这种困境是我学到的重要一课。”面对这些限制，学员们变得更加足智多谋，从教员那里学到的创造性地重新利用相关设备的方法。一名学员写道：“在野外进行 PCC 需要灵活性和创造力。” 许多学员同样谈到，必须根据资源情况调整救治方案，并且要考虑一些他们可能不太熟悉的替代方法。一名学员解释说：“资源的匮乏和药物选择的有限，迫使我们重新思考一些治疗方案，这激发了我们的创造力，而在之前的训练中，我们从未被迫进行过这样的思考。” 总体而言，学员们利用这种变通思维来 “对资源和患者进行分类处理”。学员们还不太习惯缺少电子设备和电子系统。许多学员表示，在医院环境中，他们非常依赖网络接入和随时查阅资料的功能。这种限制带来了新的压力，也让一些学员意识到自己存在知识漏洞，而这些漏洞在训练前并不明显。“未来可能无法使用网络，所以拥有非数字化资源很重要。” 在医院查房时，依靠电子病历很方便，因为之后可以在病历中查到大部分信息，但在条件简陋的环境中，这通常是不可行的。学习如何通过纸质系统进行正确记录，并练习用纸质笔记进行有效沟通，对未来的 PCC 将很有帮助。（三）体会到团队合作的价值在资源有限的环境中持续救治伤员，学员们在训练中认识到了团队合作的重要性，包括在自身因疲劳而能力受限的情况下如何依靠同伴。一名学员描述道：“关于 PCC，我学到的一件此前未曾意识到的事是，它需要团队协作。无论个人技能多么娴熟，都无法独自照顾好一名伤员。为了提供所需的救治措施需要不同职能的人员协助。” 另一名学员也表达了对团队合作的相同看法：“从这次训练中，我了解到 PCC 的一个重要方面是，在野外救治伤员，哪怕一次只有一两名，也确实需要一个有担当且能力出色的团队。” 由于在 PCC 训练中对团队合作有了新的认识，学员们认识到了军事医疗官职能的扩展，认识到需要具备 “多才多艺” 的能力，并且要确保多名团队成员都能执行相同任务，以便大家都有机会休息。一名学员说：“我以前没意识到团队合作的要求这么高 —— 你需要规划睡眠 / 清醒 / 进食周期，需要持续为伤员提供救治服务，并在伤员伤情恶化时做好准备，还需要保持自己的士气，鼓励团队成员。”“作为未来的军事医疗官，分配伤员监测任务非常重要。” 参与 PCC 模拟训练后，学员们也对跨专业团队合作有了更深的理解，包括护士的工作以及他们以前未曾重视的一系列护理任务。一名学员反思道：“我也从未意识到在那种环境下护理工作的复杂性和重要性。”最后，学员们谈到了照顾团队中每一个人、相互关照的重要性。一名学员写道：“照顾好医疗团队成员，能确保他们更好地为伤员提供优质的救治措施。” 他们还提到了团队合作的益处、训练的重要性，以及如何相互补充优势和弥补不足。一名学员描述道：“PCC需要团队成员保持协调一致，以便在整个过程中保持良好的状态。” 另一名学员证实：“合作得越多，效率就越高。”（四）注意到沟通及文档记录的重要性除了在团队合作方面的收获，学员们还意识到了沟通的价值。一名学员指出：“与团队成员的沟通对任务的成功以及伤员的救治至关重要。” 闭环沟通尤其被认为十分重要，但在实际操作中却颇具挑战性。另一名学员解释了原因：“闭环沟通至关重要，但要让每个人都能及时了解情况并不总是那么容易，尤其是当只有部分团队成员处于清醒状态时。”学员们还认识到，文档记录在 PCC 中作为一种沟通方式的重要性，许多人还是首次有这样的认识。一名学员描述道：“在这次训练中，有好几次因为文档记录不清晰而导致混乱，这凸显了在野外进行 PCC 时，良好的文档记录是多么关键。” 在伤员交接过程中，这些文档记录对于确保信息不丢失或不被误传至关重要。一名学员指出：“一个至关重要的教训是，在患者救治过程中需要进行大量的数据收集，而随后如何精简这些信息以实现高效交接也是一大挑战。”四、讨论本次在演训中延长时间保真度的做法是创新性的，但鉴于后送时间、资源补给、新增伤亡情况以及个人安全等方面的不确定性，这对 PCC 训练至关重要。对学员反思的主题分析强调了时间保真度的重要性，使学生能够体验到与真实PCC场景相似的疲劳感。这种疲劳感以许多学生之前未曾经历过的方式，塑造了他们对训练的看法和视角。在之前的训练中，学生们反思的是训练的其他方面，包括实践学习、作战环境和领导力。然而，在这次新设计的训练中，沟通和团队合作的重要性这两个主题，都受到了学生疲劳感以及他们为克服自身局限而协同合作需求的显著影响。如果没有时间保真度模拟场景带来的疲劳影响，这些经验教训不太可能如此突出。基于这次演训经验以及参与学生的积极反馈，建议军事医学教育工作者利用时间保真度，对军事医学和护理专业的学生进行 PCC 教学。建议军事医学教育工作者采用这一策略，在各类培训项目中加强 PCC 演练，包括针对医护兵、卫生员、护士、实习和在职医师、医师助理（Physician Assistant，PA）以及卫勤保障人员的培训。此外，多国军事医学演习和其他备灾演习，也应考虑将时间保真度纳入训练环节。任何可能面临PCC的医疗人员，都应该接受模拟疲劳及其影响的训练。这种贴近实际的准备工作，对于确保美军在资源有限的环境中长时间提供有效救治至关重要。时间保真度在其他医学模拟训练中，可能也具有重要意义。它可以作为一种方式，让学员感受到不同的生理模式，尤其是在持续时间较长的模拟场景下，它还可以作为一种工具，用于压力管理、沟通和团队合作等非技术技能，以及如何应对和管理不确定性。延长演训时间，导致大多数参训学员的睡眠时间减少。过去的研究证实，睡眠不足会降低工作表现。然而，目前还不清楚如何训练医生，才能让他们为不可避免的睡眠不足做好充分准备。未来的研究应该继续关注缓解睡眠不足的策略，利用以时间保真度为重点的模拟场景进行研究。五、研究局限性本次演训时长限制在 26 小时，尽管延长了在Role 1的时间以增强该场景下的时间保真度，但实际的 PCC 持续时间可能比本次演训设计长得多。学员们可能会从更长时间的训练中获得更多益处。另外，本次演训主要聚焦于Role 1的训练，因此模拟后送和在二级医疗救治机构（Role 2）救治训练的时间较短。进一步探究时间保真度在这些方面训练中的重要性或许也很有意义。此外，本研究还存在一个局限，即没有设置对照组，所有学员都接受了相同时长的训练。无法确定获得这些训练收益所需的具体时长。未来的研究应该对比不同时长的训练，以确定是否存在一个最有效的训练时长，能更好地实现训练目标。
