名老中医方剂医案之小柴胡汤

长期发热

患者，男，37岁。发热3个月，上午体温正常，下午逐渐增高，在38℃～39℃之间；先恶寒后发热，入夜后逐渐热降，乏力倦怠，口苦咽干，胃脘闷胀不适，有时恶心，纳差，大便干，小便黄赤。检查肝功能未见异常，经用多种抗生素类药物无效。

刻下症见舌质红，苔黄腻，脉细弦而数。郑教授辨证为表里不和，湿热内蕴。以和表里、清湿热为治。

方用小柴胡汤加茵陈30g，栀子10g。服药6剂，热退病除，除偶感疲倦外，无其他不适，予五味异功散收功。[郑东京，许鑫，郑伟达.郑伟达教授运用小柴胡汤经验探析.世界中西医结合杂志，2014，9（5）：462-463，469]

感染后咳嗽

吴某，女，6岁。因“反复咳嗽20天”就诊。患儿20天前发热，经治疗后热退，现有咽干，反复咳嗽不已，咳嗽为阵发性，以睡前及睡醒后较多，夜间有汗，听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。胸片显示两肺未见异常。处方：柴胡8g，黄芩6g，党参6g，法半夏6g，蝉蜕6g，僵蚕6g，枳壳6g，川贝母4g，桔梗5g，生甘草3g，大枣3枚，生姜5片。5剂，每日1剂。二诊：咳嗽明显减轻，夜间有汗。处方：柴胡8g，黄芩6g，太子参8g，白芍6g，山药6g，桂枝3g，大枣2枚，生姜2片，甘草3g，炒麦芽8g，川贝母4g，蝉蜕6g。5剂，每日1剂。药后咳止。

按语：

感染后咳嗽迁延不愈，按常规治疗难以奏效。《伤寒论》中指出少阳病的主症是“往来寒热”，其病机是“正邪相争”，而久咳不愈正是正邪相持不下的表现。用小柴胡汤以调和枢机，而其中的“参、枣、姜、草”可以扶正祛邪，此即《伤寒论》所谓“伤寒五六日中风……或咳……小柴胡汤主之”。后期配伍桂枝、芍药，以调和营卫而达止汗之功，诸药合用则汗止咳已。[高军.小柴胡汤加减治疗儿科疾病验案4则.中医儿科杂志，2013，9]

喉源性咳嗽

高某，女，7岁。2010年5月3日初诊。患儿体质素虚，易感咳嗽。此次因“咳嗽20天”就诊。家长述夜间咳嗽较重，咽痒即咳。咳嗽之初曾服用阿奇霉素、开瑞坦等，但效果不佳。

刻诊：咳嗽阵作，干咳少痰，咽稍红，两肺呼吸音稍粗，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

处方：柴胡8g，黄芩6g，党参6g，法半夏4g，炙麻黄6g，杏仁6g，蝉蜕8g，僵蚕8g，生姜5片，生甘草3g，大枣3枚，玄参8g。5剂，每日1剂。

二诊：咽痒明显减轻，咳嗽时作。上方去法半夏，加桔梗5g，7剂，每日1剂。咳愈。

按语：

“喉源性咳嗽”是南京中医药大学附属医院耳鼻喉科干祖望教授基于“喉为肺系”的理论提出的病名。干老认为：喉源性咳嗽是临床常见病、多发病，尤其是因过敏因素的增多，患病的几率更高，但是临床治疗往往与普通的咳嗽混为一谈，所以治疗效果多不理想。不论将其作为新感外邪还是余邪未清，其本质都是“风邪作祟”。而风邪之所以不去是因为正气不足所致。本病反复发作具有“往来”的特点，小柴胡汤有扶正祛邪，调畅三焦的功效，所以使用小柴胡汤使该病病机中的诸多矛盾得到和解。蝉蜕、僵蚕、玄参可以祛风止痉，利咽止咳，炙麻黄与杏仁为麻黄汤和三拗汤中镇咳平喘的核心药对。诸药合用，故对本病有较好的治疗效果。[高军.小柴胡汤加减治疗儿科疾病验案4则.中医儿科杂志，2013，9（1）：48-49]

使用指征

“对小柴胡汤临床使用指征问题，因仲景有“但见一证便是，不必悉具”之示，长期以来，仁者见仁，智者见智，诸说不一。故从长期的临床观察，以口苦、心烦或郁闷、舌边齿痕、苔薄腻、脉弦则为少阳病的定有之征。正如刘渡舟教授认为：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《黄帝内经》曰‘火之味苦’‘胆足少阳之脉是动则病口苦’。然他经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”又：“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。但见一证，当以口苦为先。”[万文蓉.张仲景小柴胡汤临床运用发微.中华中医药杂志，2013，28（1）：124-127]”

抓主症

对于小柴胡汤临床使用指征问题，仲景有“但见一证便是，不必悉具”，此证是痛在右肋弓下。据此，在临床中敲击病人右胁，如病人感到右肋弓下疼痛，此时再按其左肋弓下，亦觉疼痛，则必属小柴胡汤证无疑，应以小柴胡汤为主方，再根据兼症进行加减，必然取效。（刘保和.谈用经方如何“抓主症”.第二届国际经方学术会议集，2012）”