编者按:穿透性Schlemm管成形术(PCP)是一种新型青光眼内引流手术方式,其将Schlemm管扩张成形术与小梁切除术相结合,理论上不受患者房角和角膜状态的约束,具有手术适应证广、非滤过泡依赖、术中和术后并发症少等特点。在第十八届中国医师协会眼科医师分会年会(COA2024)上,成都市第一人民医院鲜依鲆医师分享了近期应用PCP治疗有晶状体眼后房型人工晶状体植入术(ICL手术)后继发闭角型青光眼的心得体会,为临床治疗提供了宝贵参考。

鲜依鲆 医师
医学硕士 主治医师
毕业于四川大学华西临床医学院。
四川省眼表角膜屈光学组委员
成都康复医学会眼科康复专委会委员
成都高新医学会眼科专委会委员
一、患者基本情况
患者:女,21岁;
主诉:发现双眼眼压(IOP)升高1年;
既往史:1年半前行双眼ICL植入术;
现病史:1年前患者无明显诱因出现左眼眼胀、视物模糊。未用降眼压药测得IOP右眼20+mmHg、左眼30+mmHg,遂予马来酸噻吗洛尔bid、布林佐胺tid、普拉洛芬tid,控制IOP效果良好,遂停药。3月前患者无明显诱因出现左眼胀痛加剧伴视物模糊,外院测双眼IOP均为40+mmHg,予马来酸噻吗洛尔bid、布林佐胺tid、普拉洛芬tid、酒石酸溴莫尼定bid,口服乙酰唑胺,IOP控制为右眼21mmHg、左眼21mmHg。为求进一步手术治疗至医院门诊,测IOP右眼22mmHg、左眼37mmHg,遂收入住院。
专科查体:视力(裸眼):右眼0.8、左眼0.6;IOP(使用四种降眼压药物):右眼16mmHg、左眼22mmHg,双眼前房浅(中央2.5CT),双眼ICL在位,视乳头界清红润,C/D右眼约0.5、左眼约0.7。
入院后辅助检查:
前节照相、房角镜、眼底照相
图1. 右眼房角镜检查

图2. 左眼房角镜检查

图3. 右眼视野检查

图4. 左眼视野检查

图5. 双眼后极部眼底照相

图6. 扫描激光眼底检查图像
Corvis眼压:右眼IOP 24.5mmHg,bIOP 24.0mmHg,CCT 542um
左眼IOP 29.8mmHg,bIOP 28.4mmHg,CCT 552um

图7. 24小时IOP监测(使用马来酸噻吗洛尔、布林佐胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、口服乙酰唑胺)
UBM、视盘OCTA、黄斑区神经节细胞复合体(GCC)图像
图8. 右眼UBM检查

图9. 左眼UBM检查

图10. 右眼OCTA图像

图11. 左眼OCTA图像

图12. 黄斑区GCC图像
诊断:双眼继发性青光眼
入院后治疗方案:
1. 降眼压:布林佐胺噻吗洛尔滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、口服乙酰唑胺;
2. 营养视神经,改善循环:维生素B1、甲钴胺、九味视明胶囊;
3. 择期行左眼抗青光眼手术治疗,手术方式的选择引发思考。
二、手术方式选择思考
根据患者的情况,结合小梁切除术、房角镜辅助的360度小梁切开术(GATT)/新型微创内路三联手术(3T)、二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术(CLASS)和PCP手术的特点,最终选择对患者行PCP手术。
小梁切除术
患者为青年女性,存在瘢痕增生可能性高,且术后浅前房、脉络膜脱离发生率高。
GATT/3T
患者房角镜检查见房角狭窄,内引流手术可能不能有效降低IOP。
CLASS
可将房水引流至巩膜池及脉络膜上腔降低IOP,但仍存在瘢痕增生、巩膜池塌陷的可能。
PCP:具有多重降眼压机制
从外路打开Schlemm管并通过切除局部小梁网(或深层角巩膜缘组织)和周边虹膜,实现不依赖房角开放状态的前房与Schlemm管的直接沟通;
制作巩膜池,促进房水通过小梁开口向脉络膜上腔引流;
利用缝线长期扩张Schlemm管,促进房水经生理性引流通道流出。
优点:①不受房角形态制约,适用于各种类型青光眼;②不使用抗代谢药物,不依赖滤过泡;③术后远期效果稳定。
风险:①浅前房、前房出血;②暂时性视力下降;③眼压反跳。
三、术后治疗效果
术后第1天:
患者左眼视力CF/30cm,IOP为8mmHg,滤过泡高度隆起,前房浅II度,瞳孔区少量积血。

图13. 术后第1天眼前节照

图14. 术后第1天滤泡前节照
处理:①抗炎:糖皮质激素滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、糖皮质激素眼膏、地塞米松10mg静滴;②散瞳:托吡卡胺滴眼液滴眼3次后前房加深;③局部加压包扎。
术后第5天:
左眼视力0.15,矫正0.3;IOP为10mmHg,滤过泡弥散隆起,前房稍浅。

图15. 术后第5天眼前节照

图16. 术后第5天滤泡前节照
处理:糖皮质激素滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液抗炎,右眼布林佐胺噻吗洛尔滴眼液bid。
术后10月:
左眼视力裸眼0.6,IOP为16mmHg(未用降眼压药),左眼房角镜D40f0+ptm,周切孔通畅,上方可见缝线,全周缝线在位。
处理:美开朗右眼bid(控制IOP为20mmHg),维生素B1、甲钴胺口服。

图17. 术后10月眼前节照

图18. 术后10月房角镜图像
四、治疗思考总结
ICL植入后,眼前节可能形成浅前房、虹膜根部前移、房角窄的拥挤解剖结构;
高度近视合并青光眼发病率相对较高,术前应严格排除青光眼;
ICL术前应严格把握适应证,术后前房角度数(ACA)降低约为1/2;
术后应密切关注ACA、前房深度、IOP和视神经情况;
如继发房角狭窄或继发青光眼,应给予相应抗青光眼治疗。