目前临床常用的降压药主要包括五大类，即以依那普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂、替米沙坦为代表的血管紧张素2受体拮抗剂、美托洛尔为代表的β受体阻滞剂、以氢氯噻嗪为代表的利尿剂，以氨氯地平为代表的钙通道阻滞剂。有些高血压患者，同时服用了三种降压药物，血压仍没有达到目标值，降压方案该如何调整？

首先，需要看一看目前使用的三种降压药物，品种选择是否合理。降压药物联合使用的基本原则，就是降压机制互补，不良反应不会叠加，如果合用的药物不良反应能够互相抵消一部分，那更是锦上添花的事情。

大部分情况下，联合使用的三种降压药物，应包括普利类或沙坦类等作用于肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的药物，氨氯地平等地平类药物，氢氯噻嗪或吲达帕胺等利尿剂，这是因为：上述三大类药物是临床主流的降压药物，涵盖了RAAS激活、血管收缩和容量负荷过多等高血压最主要的发病机制，通过不同的作用靶点发挥协同降压作用，其中利尿剂氢氯噻嗪应是三种药物中必不可少的品种，没有利尿剂的参与，即使使用了三种或三种以上的降压药物，也不能定义为难治性高血压，因此，如果联合使用的三种降压药物中不包含利尿剂，应注意调整降压药物品种，增加利尿剂的使用。

其次，要看三种降压药物的剂量是否充足，在能够耐受的情况下，应保证使用充足的剂量，降压药物的剂量调整应逐步进行，从小剂量起始，逐步追加剂量至能够耐受的范围之内。

那么，如果已经使用了包含利尿剂的三种降压药物，剂量充分的情况下，血压仍不达标，该如何处理？

这种情况下，建议尝试增加醛固酮受体拮抗剂类的降压药物螺内酯或依普利酮。螺内酯或依普利酮在药物分类上属于利尿剂的范畴，但是与氢氯噻嗪等中效噻嗪类利尿剂不同，这类药物利尿作用微弱，主要通过拮抗醛固酮受体而发挥降压作用，醛固酮是一种由肾上腺合成和分泌的盐皮质激素，醛固酮受体的过度激活会导致水钠潴留，是高血压重要的发病机制，醛固酮还参与了血管内皮的炎性反应、心肌细胞的纤维化以及肾脏的纤维化等重要的病理过程，而上述病理过程也是高血压造成心脏和肾脏损害的重要发病机制，因此，醛固酮受体拮抗剂也是降压治疗的重要靶点，依普利酮与螺内酯比较，引起男性乳房发育，性功能障碍以及女性月经失调等性激素紊乱的副作用较少。

最后需要说明的是，使用三种或三种以上的降压药物血压不达标，在调整降压方案之前，需要首先排除继发性高血压、以及药物等其他因素导致的血压升高。