从今年初开始全面开展单孔腹腔镜，最近半年，在妇科良性疾病的手术，我已经完全放弃了传统的多孔腹腔镜技术，全部转型为经脐或经阴的单孔腹腔镜。从操作技巧上，包括腔镜下缝合技术上，我的单孔腹腔镜技巧已基本能达到既往多孔腹腔镜下的操作精度和质量。
但是单孔腹腔镜不仅存在多孔腹腔镜下的视觉深度缺失、方向感错位，还存在操作角度局限、筷子效应、器械镜子打架的问题，因此单孔腹腔镜的学习曲线相对多孔腹腔镜来说会更长。而我仅仅花了不到半年时间就完成了从多孔到单孔的技术转换。所以，我想从今天开始，把我近年来单孔腹腔镜的操作心得系统整理出来，供初学者学习参考，欢迎大家批评指征。
2023年之前，我接触单孔腹腔镜并不多，我的第一台经脐单孔腹腔镜手术大约是在2018年，那一年我主刀完成过两例经脐单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。2021年，通过自制PORT完成过一例经脐单孔腹腔镜宫外孕输卵管切除术。中途因为各种各样的原因，让我无法这个方向上去充分发挥。直到来了这家医院，我才有了一定的发挥空间。2023年4月份，我连续遇到两例较大的卵巢畸胎瘤患者，第一例囊肿直径约11cm，囊肿扭转急诊手术，完整剥除且未破裂，并对卵巢皮质采取了囊内荷包缝合止血。第二例，是一个双侧卵巢畸胎瘤，一侧直径8cm，另一侧直径6cm，两个囊肿均完整剥除未破裂，卵巢皮质均采取了荷包缝合止血。（若干年前，我对卵巢的手术经已经全程不用电器械了，所以对单孔腹腔镜我的要求也是全程不用电器械参与。）上个月，我又完美呈现了一例经脐单孔腹腔镜下输卵管积水患者的输卵管伞端闭锁，行伞端造口，修复整形手术。至此，对于附件手术的单孔腹腔镜我已经有了十足的把握。
前段时间，我完成了一例经脐单孔腹腔镜下的子宫肌瘤剥除术，子宫切口采取的不是传统的棒球缝合，而是借鉴了北大深圳医院开腹做重度腺肌症剔除手术的左右重叠缝合方式，技术难度要远超棒球缝合技术。止血效果，以及缝合后的呈现效果均非常完美。至此，我已经可以非常自信地说，妇科良性疾病的单孔腹腔镜技术，我已经完美突破了。
对于入门者，首先要学会的是肚脐的开孔和缝合，如果不得法，会导致进腹困难，或者缝合的伤口不能让肚脐还原。笔者还观察到有的医生的缝合可能导致病人术后伤口长时间的疼痛，这些都和操作技巧有关。笔者经过自己的摸索总结了一套成熟的开孔和缝合技巧，供大家参考学习。
开孔篇
如何快速打开脐孔，对于初学者来说，是第一道关卡。刚开始做经脐单孔的时候，时常会在开脐孔的问题上浪费不少时间，总是不能精准地一刀挑开腹膜。
我尝试了多种方法，布巾钳暴露、鼠齿钳暴露，弯钳辅助等操作，最终发现，最好的操作方法，是用鱼钩线悬吊牵拉。基本上能两步直接挑开看到腹腔内结构。并且还能避免对表皮嵌伤影响美观（观察发现，有的病人被鼠齿钳夹出的印子长达半年依然有肉眼可见的痕迹）。
具体操作方法如下：
第一步，鱼钩线在脐轮两侧吊线，从脐窝进针，脐轮外侧出针，左右各缝一针。主刀和助手各牵一边，向上提拉，尖刀片在脐窝正中以挑刺的手法纵行切开脐窝皮肤，切口长度大约在3-4cm（破开至脐轮上下缘最高处基本就够了，根据不同需求，切口可以适当延长，最后缝合后大小差距并不显著）。
第二步，挑开正中筋膜纤维（此纤维筋膜并不是前鞘，实际上是左右脐动脉的交汇点，这里没有前鞘结构，这也是腹膜在此处的天然缺损点），这时，腹膜自然就开了，能看到一个大约两三毫米的小孔。
第三步，血管钳嵌夹腹膜边缘，鱼钩线左右各缝一针不打结，缝合要带上筋膜层，以备牵拉暴露能维持足够张力。然后扩大腹膜开口至合适长度，就可以上切口保护套了。上完切口保护套，先前缝在脐轮皮肤上的吊线就可以抽掉了，只保留腹膜吊线即可。皮肤上的缝线对后续封闭切口没有帮助，反而可能因为牵拉影响皮肤的状态。
随后就是安装单孔PORT平台了！
脐孔缝合切口步骤
要点：逐层缝合，左右高低点对点对应。
腹膜最好单独缝合，连续缝合数针即可。
前鞘间断缝合，先定中点，缝好不打结。
然后上下各缝两个水平八字。
前鞘缝合宽度深度一定要够。这个部位的前鞘纤维是最薄弱的，需要足够厚度维持足够张力。
针法推荐将线结埋在深部。
前鞘缝好打结后，皮肤多半已经自然对合，肚脐形态也基本恢复。如果皮肤能完全自然对合，皮肤可以不缝合，如果未完全对合，可以用同样的针法间断缝合补针，同样将线结打在深部。最后脐窝填上纱布，让肚脐分开，避免畸形对合。
最后分享几个脐部切口完成后的图片。
请注意皮肤上的抓痕，这个是最开始我用鼠齿钳牵拉造成的。之前尝试过布巾钳牵拉和鼠齿钳牵拉，要么可能对皮肤造成损伤影响美观，要么抓持力不稳固。所以最后总结出来用缝线提拉。这种抓持痕迹，据我观察，有的人可能几个月都不能完全消失。
这一例没有生育过，肚脐看上去就更完美。
