最近有朋友转发给我这篇文章《一个被"漏诊"的病例为所有医生敲响警钟！请转给你的医生朋友》(https://www.toutiao.com/a6649172554625843719/)。看完之后，我为自己的医生同行在如此纷繁复杂的病情下能及时发现心肌梗死并成功救治感到欣慰，不过作为一名长期从事冠脉介入诊疗，经手过大量急性心肌梗死病例的心内科医生，我想从技术角度谈谈自己的一些见解，也希望其他同行能一起来讨论一些想法，能帮助大家提高对疾病认识的水平。
首先，这个患者表现主要是精神异常，文中没有提到患者有没有低血压或严重高血压、心律失常等情况，但我推测应该是没有，否则作者应该会提及。很可惜，患者因为极度不配合，没有头颅CT等资料。心电图诊断急性心肌梗死没有疑问，最后心内科做了急诊PCI，也证实了这一判断。我唯一有疑问的在于，“为什么这位急性心肌梗死患者会出现如此明显的精神症状？”。作者的判断“人体发生急性心肌梗死时，心输出量会减少，脑组织灌注压会降低，因为缺血缺氧而引起脑功能障碍，尤其是海马、大脑边缘系统等这些和控制情绪有关的脑组织区域受到伤害时。”。而我对此却有不同的想法。
假设上面作者没有提及患者血压情况是因为患者血压始终正常，那么因为心肌梗死引起脑灌注不足就很难解释通了，实际上如果是低血压引起的脑灌注不足，患者的临床表现往往是头晕，意识淡漠或烦躁不安。通常伴有肢体发冷，出汗等症状。那么如果血压正常，脑灌注应该正常的前提下，患者单纯表现为精神异常，还有什么原因呢。我认为要高度怀疑一个问题——急性脑梗死。
或许大家认为，急性脑梗死（就是所谓的中风）应该是手脚不能正常活动，或者说话不正常、嘴巴歪斜。但实际上，由于梗死区域的不同，脑梗死的表现可以千奇百怪。有就遇到过脑卒中后没有其他表现，单纯出现记忆力突然下降或者精神异常的病例。那患者怎么可能突然发现心脏和脑的同时梗死呢？
如果从一元论角度（医学上经常用到的原理，就是尽量使用一种原因去解释同时出现的一组症状）解释，我高度怀疑患者造成急性心肌梗死和脑梗死的原因是心源性栓子（如从心脏来源的血栓），从发病概率来说，极有可能是患者近期发生过阵发性心房颤动，引起心房血栓形成，脱落后血栓同时掉落在冠状动脉（引起心肌梗死）和脑动脉（引起脑梗死）。正因为患者发生脑梗死引起精神异常，造成其无法正确描述心肌梗死症状，差一点漏诊了重要的心肌梗死。这“鬼使神差”的一张心电图（我认为这不算鬼使神差，是出于一个急诊科医生的职业素养），最后得以明确心梗。
我很希望这位患者最后能有机会进一步明确有没有脑梗死和阵发性房颤来验证我的想法是否正确。更希望我的同行们能够共同努力，去发现和确诊更多的疑难杂症，救治更多的患者。
本文原创作者：浙江省人民医院心内科副主任医师 丁亚辉
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