作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 黄耀禹
糖尿病肾病是慢性肾脏病的一种常见原因之一，当肾功能严重受损，eGFR＜15ml·min-1·(1.73 m²)-1时，称为慢性肾脏病5期，也称终末期肾病(ESRD)，俗称尿毒症。根据资料统计，糖尿病肾病已经成为美、欧、日等发达国家导致ESRD最常见的病因；在我国，糖尿病肾病在ESRD患者病因中位列第二，并有逐年上升趋势，预计在未来的数年内，糖尿病肾病将上升为我国ESRD的第一大病因。糖尿病肾病进展到ESRD，残余的肾功能不能满足人体正常的生理需求，此时需要肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植由于受各方面因素的制约，很难成为大多数ESRD患者的第一选择，故而透析治疗通常是第一选择。
一、透析时机过去的观点倾向于认同，当肾功能进展到ESRD就需要早期开始行透析治疗，对于糖尿病肾病患者还应该提前干预。这主要是基于既往关于ESRD开始透析时机的研究存在争议，部分研究提示，早期透析能提高生存率，而另一些研究结果则显示，早期透析对生存率没有影响，甚至会降低生存率。但所有这些既往的研究均为非随机性研究，且在患者的选择和就诊时间上存在偏倚。
《新英格兰医学杂志》于2010年发表Cooper等学者的一项关于早期和晚期开始透析（IDEAL）的多中心随机对照研究。该研究共纳入828例尿毒症患者，eGFR为10~15 ml·min-1·(1.73 m²)-1，其中355例患者合并糖尿病。将所有的患者随机分为早透析组［eGFR 10~14 ml·min-1·(1.73 m²)-1］和晚透析组［eGFR 5~7 ml·min-1·(1.73 m²)-1］，平均（中位）随访3.6年，结果发现，两组间生存率没有显著差异，心血管事件、感染或透析并发症方面也没有显著差异。而在治疗成本方面，早透析组［eGFR 10~14 ml·min-1·(1.73 m²)-1］相比晚透析组［eGFR 5~7 ml·min-1·(1.73 m²)-1］的治疗费用明显增加，这表明在肾功能损害相对较轻时就开始透析可能会增加经济负担，同时对患者健康和生活质量的提升并无明显效果。正是基于IDEAL的研究结果，目前欧美国家指南大部分都推荐eGFR 6~8 ml·min-1·(1.73 m²)-1开始透析。2013年发布的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，eGFR 5~10 ml·min-1·(1.73 m²)-1是开始透析的合适时机，而日本的指南推荐，对于无症状的尿毒症患者，建议eGFR 2~8 ml·min-1·(1.73 m²)-1开始透析。
我国2022年发布的《终末期糖尿病肾病肾替代治疗的中国指南》，对糖尿病肾病性尿毒症的透析时机和透析方法进行了规范。建议患者进入透析治疗指征：当eGFR <15 ml·min-1·(1.73 m²)-1，可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗，如: ①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等;②难以纠正的高钾血症;③难以控制的代谢性酸中毒;④难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，尤其合并充血性心力衰竭或急性肺水肿;⑤尿毒症性心包炎;⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变;⑦其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。
二、透析选择透析治疗主要分为血液透析(HD)和腹膜透析(PD)两种。对于透析方式的选择，应根据患者的具体情况、个人偏好、医疗资源以及经济能力等多方面因素综合考虑，由医师与患者及照顾者共同商议。ESRD患者肾替代治疗方式的影响因素包括患者年龄、意愿、外周血管条件、腹部情况、操作能力、生活质量、社会经济学效益以及透析中心的经验等。大量研究比较了腹膜透析与血液透析对死亡的影响，多为回顾性或观察性研究。与血液透析相比，在透析起始后短期内腹膜透析可能有较高的生存率，但1~2年后其生存率与血液透析患者相当或下降。但对于终末期糖尿病肾脏病患者，腹膜透析短期的生存优势则相对减弱。对于患者来说，腹膜透析与血液透析最大的区别在于：前者居家，需要本人或者陪护者学习如何操作换液等，并且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3次到医院，每次消耗4 h以上。患者需要根据自己的实际情况选择何种透析方式。
三、特殊考虑在糖尿病肾病患者透析治疗的选择和时机方面，还需考虑以下特殊因素:
1.心血管疾病：糖尿病肾病患者常伴有心血管疾病，这会增加透析治疗的风险。因此，在选择透析方式和时机时，应充分考虑心血管疾病的影响。
2.残余肾功能：即使进入ESRD阶段，患者仍可能保留一定的残余肾功能。这部分肾功能对于维持患者内环境稳定具有重要意义。因此，在选择透析方式和时机时，应尽可能保留和保护残余肾功能。
3.营养状况：透析治疗可能导致患者营养不良和肌肉消耗。在选择透析方式和时机时，应充分考虑患者的营养状况，并制定相应的营养支持计划。
4.经济能力和医疗资源：透析治疗是一项长期、高成本的治疗措施。在选择透析方式和时机时，应充分考虑患者的经济能力和所在地区的医疗资源情况。
小结
糖尿病肾病患者透析治疗的时机：当eGFR <15 ml·min-1·(1.73 m²)-1，可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗。
糖尿病肾病患者透析方式的选择：应根据患者的具体情况、个人偏好、医疗资源以及经济能力等多方面因素综合考虑，由医师与患者及照顾者共同商议。
作者简介
黄耀禹
主治医师
主治医师，讲师
熟练掌握原发性/继发性肾小球肾炎、急慢性肾脏病、泌尿系统感染等肾内科常见病、多发病的诊断及治疗
擅长终末期肾病（尿毒症）的肾替代治疗技术和血管通路的建立，以及继发性甲状旁腺功能亢进症等各种并发症的临床诊治，参与编写多部专著，以第一作者在国内外学术杂志发表多篇学术论文
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