众所周知，对于血压≥140/90mmHg的高血压患者来说，绝大多数情况下都应该把血压给降回到“＜140/90mmHg”。
与此类似，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L的高血脂患者来说，也至少得把这项指标给降回到“＜3.4mmol/L”。
然而，对于糖尿病患者来说，情况却有些不同！
明明“糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%”就已经达到了糖尿病的诊断标准，但医学上却只要求大多数2型糖尿病患者将这项指标给降回到“＜7.0%”。
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》
那么，为何大多数2型糖尿病患者并不需要让糖化血红蛋白（HbA1c）降回到＜6.5%的“正常水平”？这背后到底有着怎样的重要考量？又在哪些情况下，需要考虑将糖化血红蛋白（HbA1c）降到＜6.5%呢？
血糖“正常化” 获益不明、但风险增加事实上，严格来说，即便是把糖化血红蛋白（HbA1c）降到了＜6.5%的水平，也未必代表血糖就真的恢复了“正常”。
这是因为，按照《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》提供的标准，所谓“完全正常”的血糖应该是糖化血红蛋白（HbA1c）＜5.7%；而当糖化血红蛋白（HbA1c）处于5.7%-6.5%之间时，则仍属于“糖尿病前期状态”。
《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》
也就是说，“糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%”的这一血糖控制目标，与“完全正常”的血糖之间，其实存在着不小的一段距离！
那么，既然都已经用上降糖药了，为什么不干脆“一步到位”地把血糖给降回“正常水平”呢？
这其中，一个最为核心的原因就是：对大多数糖尿病患者而言，把血糖降至“正常化”，未必能够带来特别显著的临床获益，但却有可能增加“低血糖”的发生风险！
首先，糖尿病的最大危害很多时候并不在于血糖升高本身，而是由血糖长期升高或反复波动所带来的各类慢性并发症与合并症。
虽然，一直以来，有不少医学研究都在积极探索血糖“正常化”是否更有利于降低糖尿病并发症与合并风险。
但这么多年来，的确没有出现高质量的医学研究能够充分证明：将大部分糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）从“＜7.0%”进一步降至“＜6.5%”能明显降低并发症与合并症风险！
然而，在追求血糖“正常化”的过程当中，“低血糖”的发生概率却是真真切切地明显上升了！
大家可千万不要误以为“糖尿病患者一般不用担心低血糖问题”。
事实上，由于血糖调节能力受损，外加上部分降糖药会增加低血糖风险，因此，相较于普通人群，糖尿病患者往往更容易发生“低血糖”！并且，在糖尿病患者身上所出现的“低血糖”，症状还常常更为严重，所造成的健康危害也更大。
由此可见，把血糖降至“正常化”，一方面未必能带来非常明确的好处，另一方面还可能增加低血糖的风险。所以，医学上才认为，大多数糖尿病患者没有必要这样去做。
对此，由中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会权威发布的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》很好地总结了：目前尚缺乏将大部分糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）进一步降低至≤6.5%会带来大血管和微血管获益的高质量循证医学研究证据；反而，这样做会导致低血糖等不良事件风险增加，占用的医疗资源增多。
因此，大多数指南只推荐将一般成人2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标给设定为“<7.0%”。这样足以兼顾大血管、微血管获益与发生不良事件（低血糖）风险之间的平衡。
《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》
三类患者 标准还可进一步放宽从前面的内容当中，相信大家不难理解：糖化血红蛋白（HbA1c）控制标准的设定，主要是基于“风险-获益比”。
这意味着，对于低血糖风险比较高的特定糖尿病患者群而言，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标甚至有可能设定得比7.0%更高。
比方说，《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》就有提到，以下三类糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标有可能会被设定在“＞7.0%”的水平：
第一，糖尿病病史较长，已经合并有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者
大量的临床经验显示，这类患者的低血糖发生风险往往较高。但与此同时，却没有医学研究证据表明，把这类患者的糖化血红蛋白（HbA1c）降到7.0%以下可以带来更大的心血管获益。
因此，在必要时，这类患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标可以被适当放宽到“＜8.0%”。
《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》
第二，老年糖尿病患者
相较于一般成年糖尿病患者，老年糖尿病患者的血糖自我调节能力往往更差，发生低血糖的风险更高。并且，基本健康状况越差的老年患者，对于严重低血糖事件的耐受度更低。
因此，总体上而言，老年糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标都基本上会被设定在高于7.0%的水平。
比方说，即便是总体健康状态良好的老年糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）一般控制在“＜7.5%”就可以了；而总体健康状态有中度受损或者已经很差的老年糖尿病患者，则是只用把糖化血红蛋白（HbA1c）控制到“＜8.0%”甚至“＜9.0%”的程度。
《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》
第三，糖尿病病程>15年、既往发生过“无感知性低血糖”，又或是“全天血糖波动较大”并“反复出现低血糖症状”的糖尿病患者
不用说，这类曾经反复发生过低血糖的患者，无疑更是低血糖的高发人群。
不过，由于针对此类患者的高质量医学证据比较有限，因此，医生多习惯于依据临床经验将糖化血红蛋白（HbA1c）给控制在“7.0%-9.0%”。
《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》
总之，对于低血糖发生风险较高的这些特定患者群而言，糖化血红蛋白（HbA1c）多半只用降到比“7.0%”还高的水平就够了。
也有患者 可以追求“＜6.5%”尽管，大多数糖尿病患者确实只用把糖化血红蛋白（HbA1c）给降到“＜7.0%”的水平就可以了。
但是，不得不说，近年来随着“糖尿病缓解/逆转”这一概念的兴起，正有越来越多处于早期阶段的2型糖尿病患者在朝着让糖化血红蛋白（HbA1c）“＜6.5%”的目标努力。
那么，什么叫做“糖尿病缓解/逆转”呢？
根据《缓解2型糖尿病中国专家共识》与《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》提供的定义，所谓“糖尿病缓解/逆转”就是经过一段时间的治疗以后，2型糖尿病患者可以在摆脱所有降糖药的情况下，依然保持糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%的一种状态。
《缓解2型糖尿病中国专家共识》
虽然，“糖尿病缓解/逆转”并不等同于“糖尿病治愈”。但是，能够让2型糖尿病患者阶段性摆脱降糖药，这无疑也是非常吸引人的。
而从定义当中，大家就可以清晰地看到：对于想要追求“糖尿病缓解/逆转”的糖尿病患者来说，糖化血红蛋白（HbA1c）自然必须要降到“＜6.5%”！
当然了，医学上也有明确提到，并不是每一位2型糖尿病患者都有条件去追求“糖尿病缓解/逆转”。
一般来说，只有同时满足以下4项条件的2型糖尿病患者才有希望实现“糖尿病缓解/逆转”：
条件1：明确诊断为2型糖尿病，“胰岛相关抗体”均为阴性；条件2：病程较短，一般＜5年；条件3：胰岛β细胞功能尚可，空腹C肽≥1.1 ng/ml，并且，餐后2小时C肽≥2.5ng/ml；条件4：体型还得属于肥胖/超重型。简言之，只有处于2型糖尿病的较早阶段，同时经医生评估以后满足条件的少数患者，才具有实现“糖尿病缓解/逆转”的希望。对于这一部分特殊的2型糖尿病患者来说，治疗的目标无疑是要让糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%才行。
当然，还有一些年纪尚轻、病程不长、也没有合并症或并发症的糖尿病患者，他们不一定以追求“糖尿病缓解/逆转”作为治疗目标。
但是，在治疗过程中，糖化血红蛋白（HbA1c）却可以长期稳定在“＜6.5%”的水平，并且，没有出现低血糖等相关问题。
那么，对于这样的患者来说，原则上，则是继续让血糖保持这种“接近正常”的水平即可。没有必要因为大多数人的糖化血红蛋白（HbA1c）只用降到7.0%，而选择减少或停用降糖药！
《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》
综上所述，所有的糖尿病患者都需要建立起一个基本概念，这就是：血糖并不是降得越“接近于正常”就越好！
有时候，血糖降得“过低”，不但不会带来任何好处，反而可能增加某些风险！
当然，也有时候，部分患者需要努力尝试将血糖给降回到“正常”水平。
因此，假如拿不准自己的血糖究竟降到多少比较好，那么，就一定要在医生的指导下，基于“风险-获益比”来设定合适的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。
【参考文献】
1，中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识 《中华糖尿病杂志》 2020年1月 第12卷 第1期
2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》 2021年4月 第13卷 第4期
3，缓解2型糖尿病中国专家共识 《中国糖尿病杂志》 2021年9月 第29卷 第9期
4，短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识 《中华糖尿病杂志》 2021年10月 第13卷 第10期
5，中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版） 《中华糖尿病杂志》 2023年6月 第15卷 第6期
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