4月8日，深圳市宝安区应急管理局公布了《宝安新安恒润电梯公司“1·15”一般高处坠落事故调查报告》。调查报告显示，2024年1月15日，宝安区新安街道宝安区人民医院电梯采购及安装工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失168万元。
调查组认定，宝安新安宝安区人民医院电梯采购及安装工程“1·15”一般高处坠落事故是一起因工人违章作业，施工现场安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。
图源于网络
事故相关单位：
电梯安装分包单位：溧阳恒润电梯有限公司，事故发生单位
电梯安装施工单位：通力电梯有限公司深圳分公司，事故发生单位
监理单位：浙江江南工程管理股份有限公司
涉事工程名称：宝安区人民医院电梯采购及安装工程，包括一阶段垂直电梯116部、垃圾梯 1部、自动扶梯16组（32台）；二阶段垂直电梯3部、自动扶梯2组（4台）的采购安装。事发时所在电梯属于第一阶段的垂直电梯，用途为客梯。
事故发生经过：
2024年1月15日7时，溧阳恒润电梯有限公司工人谢某桥（死者）和梁某安两人为一安装班组在新安街道宝安区人民医院电梯采购及安装工程二号楼四楼更换电梯口的防护栏杆。谢某桥和梁某安两人一同更换好右侧电梯口厅门防护栏杆后，梁某安在右侧电梯口厅门防护处系挂帆布，谢某桥则去移动中间电梯需要更换的涉事厅门防护栏杆。
7时40分许，背对谢某桥进行系挂帆布作业的梁某安突然听到物体撞击声音，转身发现只有需更换的厅门防护栏杆呈折叠状态半靠在中间电梯口一侧的墙体上，于是用头灯向电梯井内查看，发现谢某桥已经从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井底坑（高度约31.3米）。医务人员到达现场后将谢某桥就近送至宝安区人民医院，谢某桥后经抢救无效死亡。
现场测得涉事电梯井口的宽度约为1.40米，高度约为2.55米；原设置的红色厅门防护栏杆已被拆除并移至西侧靠窗位置；事发时工人更换的涉事厅门防护栏（展开状态）的宽度约为1.60米，高度约为2.30米。
因涉事工人从涉事电梯口跌落至负三层电梯底坑内，底坑北侧钢管已弯曲，下方有一摊血迹；现场遗留有头灯1个，安全帽1顶，安全鞋1只，坠落高度约31.3米。
事故直接原因分析：
通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、查阅资料及司法鉴定，认定事故直接原因是：涉事工人谢某桥安全意识淡薄，在电梯井口（临边）更换防护栏杆时，未采取有效的防高坠安全保护措施，不慎从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井底坑，造成本起事故。
1.工人在移除原设置的厅门防护栏杆后，涉事电梯口形成了一个临边（有高低落差约31.3米）洞口，作业时存在高处坠落的风险。
2.作业存在高处坠落的风险时，应当设置安全防护设施，如设置安全带系挂点、安全防护网等。
3.工人谢某桥安全意识淡薄，在电梯井口（临边）更换防护栏杆时，未采取有效的防高坠安全保护措施，在挪动需更换的厅门防护栏杆时，不慎从四楼北侧中间电梯口掉落至地下三层电梯井底坑，从而导致发生高坠事故。
事故间接原因分析：
1.恒润电梯公司履行安全生产主体责任不到位，对更换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护设施；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人作业时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患；对工人的安全生产教育和培训不到位，未确保工人熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
2.恒润电梯公司项目主要负责人蒋某伟履行安全生产管理职责不到位，未及时消除工人作业时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患。
3.通力电梯深圳分公司履行安全生产主体责任不到位，对更换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护设施；未采取技术、管理措施，及时发现并消除安装工人在更换厅门防护栏杆时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患。
4.通力电梯深圳分公司项目执行经理陈某斌履行安全生产管理职责不到位，未及时消除工人作业时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患。
事故有关责任人员和责任单位的处理建议：
1.恒润电梯公司项目负责人蒋某伟履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人在更换厅门防护栏杆时未采取有效防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.通力电梯深圳分公司项目执行经理陈某斌履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人在更换厅门防护栏杆时未采取有效防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
1.恒润电梯公司履行安全生产主体责任不到位，对更换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护设施;未及时发现并消除工人作业时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患；对工人的安全生产教育和培训不到位，未确保工人熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款、第二十八条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.通力电梯深圳分公司履行安全生产主体责任不到位，对更换厅门防护栏杆时临边洞口作业区域的风险辨识不到位，未设置临边洞口作业防高坠安全防护设施；未采取技术、管理措施，及时发现并消除安装工人在更换厅门防护栏杆时未采取有效的防高坠安全保护措施的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
事故整改和防范措施：
（一）恒润电梯公司应深刻吸取本起事故的教训，进一步落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1.加强对从业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
2.建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，做好对施工现场的安全管理工作。
3.建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。
4.项目负责人应认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，落实安全生产教育和培训计划，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除产安全事故隐患。
（二）通力电梯深圳分公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1.加强对从业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握本岗位安全操作技能。
2.建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，做好对施工现场的安全管理工作。
3.建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。
4.按照有关规定，及时完成特种设备安装改造大修告知报备手续，待手续完成后方可组织施工。
5.项目负责人应认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。
（三）区建筑工务署要严格按照安全生产相关法律法规要求，落实建设单位首要责任，督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，举一反三，督促电梯安装单位按规定履行特种设备安装改造大修告知报备手续，吸取事故教训，严防类似事故再次发生。
来源：宝安区应急管理局
