近日，江门市新会区应急管理局公布《江门悦辉环保科技有限公司“9·19”一般窒息事故调查报告》。

报告显示：2024年9月19日，位于新会区沙堆镇的江门悦辉环保科技有限公司筛料车间内一名作业人员在进入料斗作业过程中，发生一起窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失约40万元。

事故调查组认定，江门悦辉环保科技有限公司“9·19”一般窒息事故是一起因企业安全生产管理不到位，现场安全措施不足，人员违章作业导致事故发生的一般生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

江门悦辉环保科技有限公司“9·19”一般窒息事故调查报告（摘选）

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

江门悦辉环保科技有限公司。

（二）事故发生具体位置

江门悦辉环保科技有限公司筛料车间1#球磨机料斗内。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年9月18日20时许，江门悦辉环保科技有限公司员工王**、陈**两人根据公司日常工作安排，开始在公司磨选机作业线开展工作，王**负责1#球磨机作业线的设备看护，陈**负责操作铲车为1#球磨机作业线的料斗添加铁渣。22时许，陈**最后一次看见王**在用铲子将1#球磨机作业线传送带上掉下来的铁渣铲到传送带上。9月19日3时许，陈**发现1#球磨机作业线运输带空转，且1#球磨机作业线无人看守，便前往寻找王**。陈**和厂内其他人员先后寻找了王**宿舍、厂区其他生产线等区域，但寻找无果。4时01分，陈**通过微信将王**失联的消息告诉厂长胡**，胡**从宿舍返到厂区并组织人员继续寻找王**。5时许，胡**建议众人查找1#球磨机的料斗内部，他爬到料斗上方旁边，指挥人员将料斗内的铁渣从运输带出料口进行卸料。大约卸料10分钟后，胡**看到王**的头部从铁渣里露了出来，他马上组织在场人员用绳子将王**从铁渣中拉出来。5时38分、5时43分，胡**分别拨打了120急救电话和110报警电话。随后120急救人员、110民警和沙堆镇政府工作人员先后抵达现场，经120急救人员现场确认，王**已经窒息死亡。

（三）事故后果

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

王**，工作单位：江门悦辉环保科技有限公司；职务：1#球磨机作业线设备看护员。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，经统计，直接经济损失约为人民币40万元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

违反操作规程作业。王**安全意识淡薄，在1#球磨机作业线的设备看护期间，发现料斗出料口堵塞之后，在没有通知铲车司机和其他人员，也没有放置安全警示物品的情况下，擅自进入到料斗中进行物料疏通，以致铲车司机无法发现料斗中有人员正在作业，被铲车卸到料斗的铁渣掩埋窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.安全生产管理工作不到位。

江门悦辉环保科技有限公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定磨选机等生产设备的安全操作规程。未深入开展事故隐患排查治理，未针对作业场所存在的事故隐患制定可靠的安全防范措施，也没有开展安全检查的书面记录资料。安全生产教育和培训不足，只是口头对公司员工进行安全生产教育和培训，但没有相关安全生产教育和培训的书面记录资料，无法掌握员工是否掌握岗位安全知识和操作技能。安全生产管理工作不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

2.现场安全生产管理和监护缺失。

江门悦辉环保科技有限公司只安排了一名管理人员开展安全生产管理工作，晚上员工生产作业时基本不在现场进行管理和监护，管理人员未能及时掌握员工工作动态，及时发现和制止员工的违章作业行为。同时未明确员工进入料斗内进行疏通作业的安全防范要求，未指定相应的告知措施，未设置醒目的安全警示牌提示料斗内有人作业，员工只将水桶或者白色塑料管放在料斗外的路上作为提示物便可随意进入料斗内。现场安全生产管理和监护缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）事故单位及相关人员

1.江门悦辉环保科技有限公司。江门悦辉环保科技有限公司安全生产管理不到位，未能落实企业安全生产主体责任，未深入开展事故隐患排查治理和安全生产教育培训，现场安全生产管理和监护缺失，未制定可靠的安全防范措施，未能及时发现和制止员工的违章作业行为，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。

建议:对江门悦辉环保科技有限公司给予行政处罚。

2.李**。李**是江门悦辉环保科技有限公司的主要负责人，负责公司的全面管理工作，履行《中华人民共和国安全生产法》法定职责不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负领导责任。

建议:对李**给予行政处罚。

3.胡**。胡**是江门悦辉环保科技有限公司的厂长、安全生产管理人员，负责公司的安全生产管理工作，履行《中华人民共和国安全生产法》法定职责不到位，未切实组织安全生产教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况，未深入检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现和制止员工的违章作业行为，对事故的发生负管理责任。

建议:对胡**给予行政处罚。

4.王**。王**是江门悦辉环保科技有限公司的员工。安全意识淡薄，在没有通知铲车司机和其他人员，也没有放置安全警示物品的情况下，擅自进入到料斗中进行物料疏通，以致铲车司机无法发现料斗中有人员正在作业，被铲车卸到料斗的铁渣掩埋窒息死亡，对事故负直接责任。

建议：鉴于王**在事故中经抢救无效死亡，不予追究其责任。

（信息来源：江门市新会区应急管理局）