无边界、全覆盖，台湾医疗体系如何重塑基层服务生态？

原创 北玄 诊锁界

台湾地区的经验表明，社区医疗群模式成功前提是民营医疗已经发展到很成熟、健保体系相当完善，关键在于分级转诊制度化、全科医生专业化和健保支付协同化。

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编辑：北玄

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台湾的医疗体系被认为是亚洲第一、世界第三，其独特之处在于丰富的医疗资源、患者中心的服务理念、多层次医疗机构以及全民健康保险制度。全岛拥有约2.3万家诊所和近500家中大型医院，形成了覆盖从基层到高端的医疗需求服务网络。

尤为值得一提的是，台湾不单独设置社区医疗服务机构，而是依托各级医疗机构建立社区医疗群，将基层诊所与医院之间的对立转变为合作，成功地将医疗资源下沉到基层，构建了高效的分级诊疗和连续性照护体系。

当下，随着社会老龄化进程的加速，慢性病负担日益沉重，加之数字技术的迅猛发展，台湾社区医疗正逐步突破传统医院的物理、时间和服务边界，通过实体中心与虚拟技术的深度融合，探索建立“没有围墙的医院”，为基层医疗服务的发展提供更多可能性。

台湾社区医疗群的成功经验

起初，台湾与大陆当前医疗现况相似，基层诊所大都是自费，病人优先选择去大医院。自全民健保政策实施后，各级医疗机构实现了资源全面对接，为特定紧急伤病患提供绿色通道，转诊流程和标准也得到明确，确保患者在不同层级医疗机构之间顺利转诊。在政策的推动下，民众对高质量的基层医疗服务需求加大，社会办医（私人医院/诊所）提供了80%以上的医疗服务量。

目前台湾已经构建了“医学中心-区域医院-地区医院—基层诊所”四级体系，明确了各级医疗机构的职责和分工，鼓励基层诊所与地区医院合作组成“社区医疗群”，并联合区域内的大型医院，共同提供连续性、协调性的医疗服务，形成“小病在社区，大病在医院、康复回基层”的分级诊疗模式。

这种分级制度不仅提高了医疗服务的可及性，还减少了患者因轻症而过度使用高等级医院资源的情况。具体来说：

健保给付政策也对双向转诊的运作起到激励与约束作用。例如，医院接收基层转诊患者后，若完成治疗并将患者转回基层，可获得额外经费补贴（如每次转诊补贴1500-2000台币），促使大医院主动配合转诊。健保署规定大医院需减少轻症门诊量（如每年减少2%），未达标部分将不予健保给付，迫使医院将轻症患者下转至基层。

值得一提的是，作为基层医疗机构的重要组成部分，社区医疗群承担了大量基础医疗服务工作，减轻了大型医院的压力，提高了整体医疗服务效率，已经逐步扩展到社区健康促进、疾病预防、急性医疗、慢性病管理及安宁照护等服务。

截至2013年，全台湾已建立社区医疗群374个，遍布整个岛内。每个社区医疗群由一家社区医院和N家基层诊所自愿组合，健保局（相当于医保局）根据资料库就医频率对民众指定签约单位（医院或诊所），并根据签约（一年一次）对象的数量拨给社区医疗群一定的服务费用。

社区医疗群的医护人员来自地区医院委派的全科医生、专业护理人员和私人诊所执业医师，他们分工协作，基层医师每周在医院出诊一次，实现资源共享。经费来源于政府部门、健保基金、医院及慈善机构，部分专项补助（如家庭医师整合照护计划）由健保局拨付，其中60-80%用于基层医师团队。

中医医疗机构也为台湾医疗服务体系起到有益补充，其主要以私人中医医院和个体诊所为主，通过社区医疗群的形式融入整体医疗服务体系，不仅丰富了社区医疗服务的内容，还提升了中医药在基层医疗中的应用。

建立没有围墙的医院

台湾首个社区医疗群由联新国际医疗集团旗下的坜新医院于2002年创立。该医疗群以坜新医院为中心，逐步扩展至南桃园社区医疗群、南桃园社区公卫群和平镇市社区健康营造中心，形成了一个覆盖多个社区的医疗网络。这与联新国际医疗集团倡导“没有围墙的医院”理念一致，即通过与周边社区无缝对接，将医疗服务送到每个角落。

这一模式也被联新医疗引入内地，上海禾新医院作为联新国际医疗集团在大陆的旗舰医院，与周边十公里范围内的当地社区完全融为了一体，其通过集成社区资源，提供国际级的在地医疗服务，突破区域局限，实现全人全程全照护网络，成为国内第一个通过ISO国际品质认证的医疗机构。

可以看到，没有围墙的医院核心是集成社区诊所、社区药局、地区医院、长期照顾及复健机构、卫生所和社区志工等资源，通过医学中心的技术和社区医院的服务，提供国际级的在地医疗，从而突破区域局限，形成全人全程全照护网络。

不过，随着人口老龄化趋势明显、慢性病人口增加，医疗照顾成本增加、能力不足问题逐渐凸显，传统以医院为中心的医疗模式已不能满足市场需求，而新冠疫情的爆发进一步凸显了传统医疗模式的局限性。再加上数字化技术的快速发展，尤其是AI算法和生物科技的进步，社区指的不只是实体的区域，也包含虚拟化的社区与社交网络，这驱动医疗健康产业发生新的变革：

打破医院的疆界、实现医疗服务的无界化已成为必然趋势，“没有围墙的医院”也需要被重新定义，即以改善群体健康、降低人均医疗成本、提升病人体验为核心驱动力，利用现代科技手段消除物理界限，整合病人照护流程，连接医疗体系中的各个环节，弥补服务中的落差，提供全面、持续且高效的照护服务。

这是一种全新的医疗服务提供概念，不仅提高了医疗服务的可及性和品质，还显著降低了医疗资源的浪费。为了实现这一目标，医疗提供者需要进行心态上的转变，积极桥接照护中的落差，通过照护管理（care management）来实现照护转型。同时，针对群体健康的需求（如防疫等），发展符合照顾需求的硬件设备的建置与应用也是至关重要的。

联新医疗集团总执行长张焕祯在诊锁界主办的2021年粤港澳大湾区社会办医年会上表示，没有围墙医院的建立相当于建立价值医疗体系，能为病人创造最大价值，且医疗机构能不断壮大。而无法或不愿意提高医疗价值的机构，则会失去病人的信任而被迫离开医疗市场。

全球范围内，“没有围墙的医院”模式通过远程医疗、移动应用和社区教育等方式得到了推广，逐渐被更多国家和地区采纳。例如，CMS推出的“Hospitals Without Walls”计划允许医院在酒店、家庭等场所提供服务，并通过“居家急症照护计划”进一步扩展覆盖范围；英国将无墙医院作为多学科门诊替代方案，德国和新加坡则发展灵活的小型医疗单元……

从台湾医疗看大陆基层医疗的发展

台湾地区的经验表明，社区医疗群模式成功前提是民营医疗已经发展到很成熟、健保体系相当完善，关键在于分级转诊制度化、全科医生专业化和健保支付协同化。

尽管大陆的新型民营医疗进程才刚开始，基础医疗的信任体系还没有建立，医保支付政策也正在改动，商保才开始快速发展，很难实现短期内落地该模式，但可以按这个思路先进行探索或布局。

比如，参考台湾“医院-诊所”协作模式，推动公立医院与民营机构合作，建立区域化医疗联合体，形成“小病在社区、大病进医院”的分级诊疗格局；

进一步明确转诊标准，打通医院与基层的信息壁垒，并配套医保支付激励措施（如提高基层报销比例），引导患者有序就医；

推动医疗机构与养老、康复机构合作，基层医疗范围从临床治疗扩展至预防保健、慢性病管理、安宁疗护等领域，引入个案管理模式，发展“医养结合”服务体系……

在数字化技术快速发展的今天，“没有围墙的医院”理念也为我们提供了新的思路。通过远程医疗、AI辅助诊断、云端服务等技术手段，打破医院的物理、时间和空间限制，将医疗服务延伸到患者的日常生活中。这种模式不仅提升了医疗服务的便捷性和效率，还降低了医疗资源的浪费，为患者提供了更全面、持续且高效的照护服务

另外，从医疗人才上看，台湾的基层诊所医生通常具有较高的专业水平，90%以上都有着大医院的工作经历，确保了基层医疗服务的高水平。在三明医改年薪制的推进下，大陆基层医生收入大幅增长，缩小了与三甲医院的差距，同时三甲医院主任医师年薪上限被固定（如正高30万元），部分公立医院专家为追求更高收入转向私立医院，或是选择自主创业开设诊所，为基层医疗的发展带来了新的活力。

可以预见，随着政策的大力扶持与资源的逐步倾斜，一大批优秀的人才和高质量的医疗机构将在基层涌现。基层医疗将不再是医疗体系中的薄弱环节，或许能与台湾的社区医疗群一样，与上级医院形成相互支持、协同发展的有机整体，共同构建起紧密协作的医疗服务网络，为社区居民的健康保驾护航。

对于基层医疗机构来说，在当前消费降温、流量消退的背景下，我们更需要以人文关怀为出发点，从患者的实际需求出发，思考如何打破传统医疗服务的局限，与居民“打成一片”，构建更具温度和效率的基层医疗体系。这不仅是应对社会老龄化进程加速、慢性病负担加重的必然选择，也是提升医疗服务品质、增强患者满意度的关键所在。

过去10年，医改方向逐渐明朗，基层医疗发展从无序走向有序，2025年医疗健康的“寒武纪“即将爆发，新模式、新技术、新产品涌动而来，基层医疗如何抓住这场浪潮？

2025年3月26日-28日，由诊锁界举办的2025第6届中国诊博会暨美好基层医疗生态合作大会，将聚焦政府、医疗机构、医疗产业、患者/消费者、医疗从业者、支付方六大维度，共同探索推动基层医疗生态建设的创新路径和合作机遇。

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