投保人李某为自己购买重疾险的三年后被确诊为恶性肿瘤，没想到保险公司却以条款约定了“首次发病”条款，认为其投保前已有疾病征兆，保险公司应该免责。南京建邺法院审理后认为，所谓的疾病征兆不能认定为“首次发病”，判保险公司支付理赔金。

近日，南京建邺法院发布相关保险纠纷案例，投保人李某于2020年4月向某人寿保险公司投保重大疾病保险，保险条款约定：“若被保险人因意外伤害事故或等待期后首次发病并经我们指定的医院确诊初次患符合本合同重大疾病定义的疾病，则我们按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金。”同时，保险条款以脚注的方式对“发病”注释为：“出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。”

李某按期支付了保费。2023年9月，李某因“肺部阴影”入院，后诊断为“右肺下叶恶性肿瘤”，李某申请理赔。保险公司认为李某曾在2019年、2020年多次被检查出有“右肺结节”，“右肺结节”已经提示肿瘤可能性，且李某有规律地进行复查，显然也清晰知晓身患恶性肿瘤的可能性，因此，李某在投保前检查出肺部结节应为其“首次发病”，认为本次出险情形不符合保险条款约定，拒绝理赔。李某诉至法院。

法院经审理认为，保险条款中对发病的定义并不清晰。李某投保前虽检查出肺部结节，但肺部结节在医学上原因众多，并不一定确诊为恶性肿瘤。从李某诊断过程看，早期的肺部结节经过多次复查均排除罹患肺癌，客观上在入院治疗前也是作为肺部良性结节收治，只是在手术后才发现存在肺癌病征。保险公司认为李某检查出肺部结节的时间即为“首次发病”，双方对于“首次发病”存在两种以上理解。因案涉合同系采用保险公司提供的格式合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，诊断出“肺部结节”不能视为“首次发病”。一审法院判决：某保险公司向李某支付理赔款。保险公司不服判决，提起上诉。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

法官认为，本案中，保险公司将“发病”解释为“出现疾病的前兆和异常的身体状况”，对保险术语进行了不当的扩大解释，违背了投保人的投保目的，投保人主张按照通常理解予以解释，此时，在对保险术语存在两种解释的情况下，人民法院根据保险法规定的解释方法予以认定，有利于保护金融消费者的合法权益。

扬子晚报/紫牛新闻记者 任国勇

校对 王菲