撰文 | 文一刀

不知从什么时候起，身处百年未遇之大变局中的我们，对各种事件随时可能演变为荒诞魔幻，已经麻木且习惯。

炼就这种心态，也成为可以聆听世间静默与激荡的必备素质。

然而，即便如此，面对“西安胸科医院医生举报本院收回扣”事件时，仍难免内心郁结久久不能平息。

因为这场风波，正畸变出本轮医疗反腐中或许是最大一起“乌龙”。

称之为“乌龙”其实是求个温和、保守、留余地。

实际上接下来将要探讨的，是该事件当中到底包含多少利用偷换概念、断章取义等手法，乘大环境之势籍举报之名最终却掩盖事实的俗称“诬陷、构陷”成分。

这种成分因被喧嚣包裹而不易觉察，但稍加梳理分析就会赫然浮出。

眼下的关键是，这起动机叵测的“本院举报”，在一则具有重大事实遗漏的报道推动下，与网络空间并不苛求真相只求宣泄的情绪迅速融合之后，已经驶向一个最坏方向。

即：在只求自保心态下，表面上被各方极力维护的病患者的生死疾苦健康安危，一定程度上沦为牺牲品。

一、扣死“吃回扣”的帽子

11月17日，澎湃新闻播发一则视频报道，主要内容为西安市胸科医院一名医生举报本医院的“医疗腐败”现象。

该医生提供的主要事实包括：1、抗结核药物利福平的胶囊与注射液两种剂型在疗效上没有太大差别；

2、两种剂型临床用药成本，使用利福平胶囊每天约1元，使用注射液每天40元；

3、利福平注射液使用对象有限制，即只能适用吞咽困难、昏迷等无法口服患者；

4、2014年之后西安市胸科医院对住院病人开始大范围使用利福平注射液，持续至今近十年，目前住院患者80%都使用注射液而不是口服胶囊；

5、该医生称西安胸科医院此种做法是违反诊疗规定下的大规模药物滥用，而放弃每天1元成本的胶囊转而给病人使用40元的注射剂，其背后动力主要来自厂商的“代金销售”也就是俗称的给回扣。

在接下来全网对此的广泛扩散过程中，大部分转述者几乎众口一词称：“两种药的疗效一致，之所以选择用高价注射液，是因为医生可以获得药品总价15%的回扣。”

光明网时评还引述强调：“如果不是这位医生，这层“窗户纸”怕是很难捅破。”

几天发酵下来，一顶“为拿回扣不惜长达十年大范围给病人用疗效一样的高价药”的帽子，给西安胸科医院彻底“扣死”在头上。

之所以如此，根源还是来自视频报道。澎湃对举报人列举事项及指控逻辑采取的报道方式更像是证实而非求证，也即是说，从视频呈现效果来看，观众看不到对举报事实与指控逻辑应有的考证与质疑，更多是想方设法对其进行二次确认与信用背书。

比如，其采访上海一家呼吸科国家临床重点专科医生，得到回应“利福平胶囊与注射液没有区别”时，对方特别强调的是——“成分都是一样的。”

澎湃甚至没有意识到，这个回答与举报人所称“疗效没有区别”之间的区别。

事实上，视频中并未出现受访的“呼吸科国家临床重点专科医生”，在有关“利福平注射液与胶囊”两种剂型在临床疗效上是一致还是有区别这个关键问题上的答复。

而两种剂型临床疗效有没有区别，正是对举报内进行“求证”而非“证实”时首先要搞清楚的问题，同时也是举报人接下来一系列指控逻辑上能否成立的基础。

二、白色瘟疫与利福平

作为抗生素，利福平能治疗的病不止一种，但它最广为人知、与生俱来的标签只有一个：治疗结核病。

结核是一种历史非常久远的疾病，据说古埃及金字塔的木乃伊和我国马王堆里出土的老太太身上都能查到感染结核病的痕迹。

染结核而病故的名人不胜枚举：从肖邦，契诃夫，卡夫卡，雪莱，济慈到鲁迅、林徽因，乃至富可敌国的陈果夫；

从《茶花女》中的玛格丽特，《红楼梦》里的林黛玉，到鲁迅《药》中的华小栓，无不死于古称为“痨病”的这种“白色瘟疫”（对应中世纪鼠疫引发的黑色瘟疫）。

1945年之前，即便当时治疗梅毒已经有了六零六（含砷的抗梅毒药）、治疟疾已有奎宁，但治疗肺结核无论中医还是西医，都无特效药。

1953年，《中华结核病科杂志》创刊（后更名为《中华结核和呼吸杂志》），它是国内第一本以一种病的名字命名的杂志，彼时“肺痨”让整个社会头疼到什么程度可见一斑。

在利福平正式登上医药舞台之前，人类穷尽各种方法也未找到对付结核病的特别安全有效手段（虽然链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺已经诞生）。

1966年意大利人成功合成利福平，1967年生产并上市之后，世界对结核的恐惧（虽不可能消失）才得以实质管控。

国内最早在1972年由四川抗菌素工业研究所成功开发，1974年起，四川引药厂、四川长征制药厂、上海第五制药厂等企业先后投入生产，此后在国内大量生产并上市应用很快成为热门品种。

2008年，国产利福平达到800余吨峰值。

利福平难溶于水，溶解后也很不稳定性，易氧化降解。因此利福平注射剂在国外也是迟至上世纪80年代才在意大利、美国等地上市，后载入美国药典(USP24)。

比如，赛诺菲是在1982年上市了利福平胶囊剂，1989年又申请上市了注射剂。

而在国内，国产利福平主要为原料药和口服制剂，注射液一直空白。2005年，历经多年研发成功的国产新一代静脉用利福平注射液才终于正式获批上市。

目前，利福平市场份额前五的厂家均为国内企业，上海信谊药厂、成都锦华药业、沈阳红旗制药三家生产利福平胶囊；

另外两家出产利福平注射液，其中，沈阳双鼎制生产的注射用利福平商品名“舒兰新”，占市场份额最大的则是重庆华邦制药的“维夫欣”。

国产利福平注射液上市之前，患者使用中一直依赖进口产品——“尼福”。该产品不再进口的空窗期，甚至有病人在网络发帖高价求药。

高价求药的悲鸣背后，原因无他：利福平注射液疗效显著。

三、同一成分，不同疗效

翻开知网，有关利福平注射液的论文规模庞大，其中，利福平胶囊与注射液不同剂型的疗效对比研究自2006年后陆续出现。

不难理解，自2005年国产利福平注射液上市后，几年临床逐步累积起可供统计分析的对比数据。

自2007年至今，仅知网收录的论文显示，来自全国各省、不同规模主要为结核专科医院专就利福平注射液与胶囊临床疗效对比的实证统计研究结果近百项，几乎所有结果都是：利福平注射液治疗结核病疗效明显好于口服剂型。

利福平注射液与口服利福平制剂虽然成分相同，作用机制也相同，临床疗效为何显著区别？

大连市结核病医院王嘉楠在《利福平注射液和利福平胶囊在肺结核治疗中的对比研究》中总结道：

“注射液制备过程可避免口服制剂在制备过程中导致的晶型变异，且不经过胃肠道的吸收和肝脏的首过效应，用药后能迅速分布全身各组织器官和体液中，血液中有较高的杀菌浓度，生物利用度高。”

河南省许昌市结核病防治所朱倬敏在《不同剂型利福平对老年初治涂阳肺结核患者的疗效对比及不良反应观察》中分析：

“利福平胶囊在口服过程中，由于合用异烟肼，药物吸收会 受到一定影响。口服利福平的半衰期大约3小时，药物进入人体后会受到胃酸的影响，胃肠道吸收大大消弱了药物效果。

利福平空腹口服，餐后口服均会降低疗效，而空腹口服会直接刺激胃肠道，引发各种胃肠道反应，从而影响患者的消化功能。

另外，口服利福平还容易被氧化呈利福平蛋白，改变药物性质，影响药物功效。利福平注射液则不同，药物半衰期较长，用药12小时后仍然可以检测到血液中药物成分。静脉应用药物起效速度快，不会受到胃肠道影响，大大提升药物生物利用率，减少药物不良反应发生率。”

在此基础上，研究结论有称：“利福平注射液起效快、效果佳、副反应少，在控制症状、缩短排菌时间、降低传染性、减少副反应及抢救重症结核上有很好的效果，值得临床推广。”

有称：“不仅比胶囊起效迅速、更高效、而且不良反应发生率显著低于口服治疗，安全性更好。”

或者：“与应用利福平口服片剂相比，应用利福平注射液治疗肺结核起效较快，用药周期较短，药物吸收率较高，更值得在临床上推广使用。”

“应用含利福平注射液治疗肺结核对结核病的控制、减少结核在高危人群中的传播有重要意义”等等。

四、叫停注射剂，福兮祸兮？

结核病历经多次起伏，近十来年又见死灰复燃之势。世界卫生组织发布的《2020年全球结核病报告》，自2007年以来，结核病每年致死人数超过艾滋病，成为全球十大死因之一。之所以抬头，原因之一是耐多药结核的出现。

据临床医生反映，普通结核病患者只要坚持服用几种一线抗结核病药物，90%的患者可以成功治愈，但如果治疗不及时或治疗不当，普通结核病就可能转换为具有很强感染性的耐药结核病，严重者发展成广泛性耐药结核病，就要通过昂贵的、暂时还没纳入国家基药范畴的二线抗结核病药物进行治疗，给患者造成巨大经济压力。

避免从普通结核“治”成耐药结核的有效途径是：第一次用药既要“足”又要“快”，即“足量”加“短程”。

由此不难理解早在2009年，来自河南新乡医学院第一附属医院、新乡医学院药学院的研究论文就提示称：“早期给予注射用利福平对于保证抗结核治疗的连续性避免中断，减少耐药结核病的发生有重要意义。”

了解清楚这些常识与背景之后，再回到西安胸科医院医生举报本院事件看，会发现其所谓举报中存在的严重“地基不牢靠”。

其声称自2014年起西安胸科医院开始对住院病人大范围使用利福平注射剂，该现象之所以能够出现，举报人至少“遗漏”了三个重要背景。

1、从2005年3月国产利福平注射液上市起，临床应用至2014经历近10年积累，疗效比口服制剂明显更优已有大量实证数据支撑。

2、能住院治疗的结核病患者，理论上应该都不是轻症；同时，利福平注射相对比较复杂，需要避光、保持稳定速度等，很难自行操作。

3、为避免滑向耐药结核，快速起效很重要，尤其感染严重者更不能拖拖拉拉。而且，病程缩短患者少遭几天罪，早出几天院节省出来的钱或许比注射剂贵出部分还多，到底那种方案更经济还不好说，至少不能断章取义只看单一每天用药成本。

在毫不考虑这三个背景情况下，举报人为了证明“转用利福平注射剂就是为了多拿回扣”这一逻辑也是做足功课：澎湃报道视频显示，该医生早在2021年就向药品供应商处“套话”并录了音。

澎湃新闻在视频结尾处一本正经地写道：“截至发稿，用药成本攀升40倍的利福平注射液在西安市胸科医院，依旧在大范围使用。”

此后举报医生又告诉“医学界”：视频播发的次日（18日），利福平针剂在西安胸科医院就被叫停。

西安胸科医院管理有无问题，显然是有；医疗领域生态健不健康，肯定是存在不少需要也可以整治的地方，但这些都与个体关系不大。

令人感慨的是：如果因为这样就可以肆意有失公允乱扣帽子，包括如此“雷厉风行”自顾自地叫停，对患者来说到底福兮祸兮？荒诞兮？魔幻兮？

前一天还是“最美白衣逆行者”，后一天就是墙倒众人推再踏一只脚….这世界，不应该是这个样子，阿琛。