革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对 β‐内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种 β‐内酰胺酶 [包括青霉素酶、超广谱 β‐内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶和碳青霉烯酶等][1]。哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦作为临床治疗产 ESBLs 细菌感染的重要选择，在临床上广泛应用。那么，二者有何区别？临床如何选择？让我们一起来看看吧 ～
抗菌谱及耐药性
头孢哌酮是第三代头孢菌素，对肠球菌天然耐药；哌拉西林是一种广谱半合成青霉素，对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药；舒巴坦和他唑巴坦均为 β-内酰胺酶抑制剂，可抑制部分 β‐内酰胺酶，避免 β‐内酰胺类抗生素被水解而失活。因此，头孢哌酮和哌拉西林与 β-内酰胺酶抑制剂联合，可明显提高其抗菌活性、扩大抗菌谱 [2]，具体如下表 1：
01 抗菌谱 [1]
表 1：哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦抗菌谱
注：G+ 为革兰阳性菌、G- 为革兰阴性菌；+++：很强作用，++：较强作用，+：有作用，-：无作用。
02 耐药性 [3]
哌拉西林他唑巴坦与头孢哌酮舒巴坦对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及肠杆菌属敏感性较好，对不动杆菌属耐药程度高，耐药率均超过 50%；具体如下表 2：
表 2：哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦对常见革兰阴性菌的耐药性
药代动力学
注射用头孢哌酮舒巴坦给药后，其中约 84% 舒巴坦和 25% 的头孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄，因此，肝肾功能减退及严重胆道梗阻的患者使用该药时，需调整剂量 [4]。哌拉西林与他唑巴坦主要经肾排泄，对肾功能不全患者需调整剂量，具体见表 3。
表 3：哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦药代动力学 [5-6]
注：穿透性：以脑脊液药物浓度的曲线下面积（ＡＵＣ脑脊液）/血清药物浓度的曲线下面积（ＡＵＣ血清 ）进行评估。
二者在临床上该如何选择？
01 哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦对常见细菌感染的治疗作用 [1]
02 哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦对不同部位感染的作用 [1,7]
肺炎
社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等，一般不选择二者；对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，二者均可选择，单药或联合其他抗菌药物治疗。
医院获得性肺炎：常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，对非危重患者或有耐药因素患者，二者均可单药治疗；危重者建议联合喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物治疗。
腹腔感染
轻中度的社区获得性腹腔感染主要由单一的革兰阴性菌所致，重度腹腔感染多为复数菌的混合感染。对于社区获得性轻中度胆道感染，若有产 ESBLs 细菌感染高风险，可选择二者进行治疗；其中，因头孢哌酮舒巴坦具有较高的胆汁穿透率，且主要经胆汁排泄，相比于哌拉西林他唑巴坦，在胆道感染中更有优势。
血流感染
目前，流行病学研究显示革兰阴性菌逐渐占主要地位，对于脓毒症、免疫功能低下、中性粒细胞缺乏的患者，应经验性覆盖多重耐药的革兰阴性菌，头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等酶抑制剂复方制剂均为较好的选择。
尿路感染
致病菌以 G- 为主，大肠埃希菌最常见；对有产 ESBLs 细菌感染的高危因素患者，及中重度感染或合并全身症状患者，二者均可选择。
治疗下尿路感染时应选择尿液中有效浓度高的药物，治疗上尿路感染时，需选择在血液及尿液中均有较高浓度的药物；因哌拉西林他唑巴坦主要经肾排泄，尿液中浓度高，头孢哌酮主要经胆汁排泄，故哌拉西林他唑巴坦用于尿路感染更有优势。
中枢系统感染
哌拉西林可通过增加剂量以达到治疗中枢神经系统感染需要的有效浓度，但他唑巴坦在脑脊液中浓度低，不推荐哌拉西林他唑巴坦用于治疗中枢系统感染；
头孢哌酮不易通透血脑屏障，但随舒巴坦剂量的增加脑脊液中的浓度也明显增加，且其对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性强；因此，对碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌引起的中枢神经系统感染可使用高剂量舒巴坦或含舒巴坦制剂治疗。
粒细胞缺乏伴发热
对轻、中度感染，不确定有无耐药菌定植或此前无耐药菌感染的患者，可给予哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦单药治疗；
对重度感染，存在耐药菌定植或有耐药菌感染病史者，可选择哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦联合氨基糖苷类或喹诺酮类治疗。
两者不良反应的区别及注意事项 [8-10]
其他注意事项
01 皮试
根据 β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021 年版）[11]，要求在使用青霉素类抗菌药物之前需常规做青霉素皮试，不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，青霉素类、头孢菌素类的 β 内酰胺酶抑制剂复方制剂，皮试适应证和方法可分别参照青霉素类、头孢菌素类药物。
因此，哌拉西林他唑巴坦使用前需常规做青霉素皮试；头孢哌酮舒巴坦不推荐常规皮试。
需注意的是, 目前研究认为头孢菌素 C7 位的 R1 侧链与青霉素 C6 位的侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素，而哌拉西林与头孢哌酮存在相似侧链结构，因此当其中一种药物过敏时，应避免使用另一种药物。
02 医保分类及 DDD 值
根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）[12]，取消了对哌拉西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦的限定支付条件，具体如下表：
注：β-内酰胺类药物与酶抑制剂的组合制剂，在计算其 DDD 数时，只考虑主要药物含量，不统计酶抑制剂的量
本文审核：南方医科大学第三附属医院 副主任药师 邓艳辉
参考文献
[1] 《β‐内酰胺类抗生素/β‐内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识》编写专家组.β‐内酰胺类抗生素/β‐内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020）[J]. 中华医学杂志,2020，
本文转自：丁香园风湿时间
